日前，國(guó)務(wù)院下發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)改規(guī)劃》），提出到2015年，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)得到合理控制，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。據(jù)了解，2010年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用接近2萬(wàn)億元，10年間的年復(fù)合增長(zhǎng)率為16%左右，其中，2001~2009年間的出院病人日均醫(yī)藥費(fèi)由370.6元增至612.3元，年復(fù)合增長(zhǎng)率約7%，門(mén)診以及出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)的年增長(zhǎng)幅度均在7%左右，呈現(xiàn)逐年上漲態(tài)勢(shì)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)已迫在眉睫。

如何最大限度地發(fā)揮醫(yī)保對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約作用，是橫在醫(yī)保支付方面前的一道難題，就目前醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)展來(lái)看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判工作雖已起步，但有指導(dǎo)性意義的機(jī)制和方案仍在“醞釀”中?！　?/p>

蘇州試驗(yàn)

2005年，蘇州開(kāi)始啟動(dòng)對(duì)37個(gè)病種實(shí)施住院按病種結(jié)算支付方式的改革試點(diǎn)，陳力（化名）作為推動(dòng)這項(xiàng)改革試點(diǎn)的組織者之一，親歷了從組織構(gòu)建、宣傳發(fā)動(dòng)、病種確定、基線(xiàn)調(diào)查、數(shù)據(jù)模型建立、談判協(xié)商平衡等一線(xiàn)工作，他如此描述當(dāng)時(shí)的談判情形：“與醫(yī)院的談判過(guò)程中，先讓相關(guān)科室主任就有關(guān)病種按常用臨床路徑治療所需費(fèi)用來(lái)報(bào)價(jià)，包括藥品及耗材等，然后，我們?cè)俟_(kāi)由以往3年統(tǒng)計(jì)調(diào)查得到的疾病費(fèi)用中位數(shù)。”

陳力告訴記者，雙方會(huì)就報(bào)價(jià)與參考值之間的差額討價(jià)還價(jià)，協(xié)商到一個(gè)初步價(jià)格后，再跟代表支付方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理委員會(huì)、參保居民代表、物價(jià)部門(mén)等進(jìn)一步溝通或談判。

事實(shí)上，這種談判更多是發(fā)生在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，之所以很少和藥品供應(yīng)商談判，是鑒于“以藥補(bǔ)醫(yī)”的大環(huán)境以及藥品定價(jià)既有的機(jī)制，市級(jí)單位無(wú)權(quán)也難以插手定價(jià)相對(duì)復(fù)雜且自成體系的藥品領(lǐng)域，另外，醫(yī)院對(duì)藥品、材料的使用及藥品供應(yīng)商都具有優(yōu)勢(shì)選擇權(quán)，因此，“與醫(yī)院代表談判后基本就能把病種價(jià)格定下來(lái)。”

“管理醫(yī)?；?，不是單純的鈔票管理問(wèn)題，而是如何保證有限的醫(yī)保資源能發(fā)揮最大、最公平的社會(huì)醫(yī)保效應(yīng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，讓普通居民群眾在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面得到更多實(shí)惠，絕不能理解成對(duì)少數(shù)特需人群的‘錦上添花’。”陳力回憶時(shí)提到，高值進(jìn)口器材、藥物和血制品對(duì)百姓的負(fù)擔(dān)較大，為控制這部分費(fèi)用，他們不僅要求醫(yī)院出具使用進(jìn)口產(chǎn)品的相關(guān)依據(jù)，還會(huì)對(duì)此設(shè)置一個(gè)比例上限，超出上限的費(fèi)用一律由醫(yī)院自行承擔(dān)。

經(jīng)過(guò)一番動(dòng)員、談判、協(xié)商和試運(yùn)作后，首年的控費(fèi)成果可謂十分顯著，試點(diǎn)病種總費(fèi)用平均下降35%左右，其中，個(gè)別病種的費(fèi)用降幅高達(dá)50%左右，最低的約17%。“這是改革帶來(lái)的效果。醫(yī)院也由過(guò)去被動(dòng)、擴(kuò)展型運(yùn)行模式，向自主、集約管理型轉(zhuǎn)變，從院長(zhǎng)、科主任，再到醫(yī)生，都變得非常積極主動(dòng)，不像以前，由我們監(jiān)督他們少檢查、少用藥。”陳力表示。

從后來(lái)的調(diào)研情況來(lái)看，這一改革在蘇州吳中區(qū)、張家港市都獲得不錯(cuò)的反響。

2009年以來(lái)，各地開(kāi)始積極著手新農(nóng)合管理職能的移交，蘇州也不例外，值得一提的是，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后究竟由誰(shuí)來(lái)主管，一直是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)所在。從蘇州市近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的幅度及控制措施來(lái)看，情況不算太樂(lè)觀。

“以往主要是衛(wèi)生部門(mén)管這件事，對(duì)醫(yī)院是否落實(shí)控費(fèi)措施，效果如何，相對(duì)內(nèi)行，管理得心應(yīng)手。”陳力表示，現(xiàn)在換成社保部門(mén)管理，從統(tǒng)一社會(huì)保障，強(qiáng)化基金管理方面來(lái)看是可行的，但要真正做到控制和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，為居民提供科學(xué)有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益，實(shí)現(xiàn)最大公平，還有待時(shí)間驗(yàn)證?！　?/p>

醫(yī)保角色

陳力認(rèn)為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)現(xiàn)自我運(yùn)作，接受政府有關(guān)部門(mén)監(jiān)督，而政府有關(guān)部門(mén)則應(yīng)把重點(diǎn)放在調(diào)查研究、規(guī)劃制定、政策配套、監(jiān)督抽查等全局思路的制定上。

“不是說(shuō)醫(yī)保一定要衛(wèi)生部門(mén)來(lái)管，而是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身應(yīng)該政事分開(kāi)，較為理想的情況是，醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)辦機(jī)構(gòu)采取第三方托管模式運(yùn)作，與衛(wèi)生部門(mén)或社保部門(mén)不存在任何上下級(jí)約束關(guān)系，人員結(jié)構(gòu)也必須多樣化，由衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)等各方面的人才組成。”陳力建議。

持相同意見(jiàn)的還有中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生政策與管理中心主任蔡江南，他指出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不應(yīng)由醫(yī)保局單方面領(lǐng)導(dǎo)，而應(yīng)該是一個(gè)能夠代表各方利益的獨(dú)立平臺(tái)。

“我感覺(jué)在‘十二五’醫(yī)改規(guī)劃之后還會(huì)有一系列的細(xì)則文件出臺(tái)。”蔡江南認(rèn)為，政府接下來(lái)可能會(huì)根據(jù)各地的試點(diǎn)調(diào)研情況，逐步敲定談判機(jī)制內(nèi)部的一些細(xì)節(jié)。實(shí)際上，《醫(yī)改規(guī)劃》并未明確指出談判機(jī)制的功能定位以及所適用的范圍，如藥品原有的定價(jià)及招標(biāo)采購(gòu)是否會(huì)被談判機(jī)制逐步取代，哪些醫(yī)療服務(wù)與藥品的價(jià)格需要單獨(dú)談判等。

“對(duì)于未來(lái)發(fā)改委行政定價(jià)的職能是否會(huì)釋放出來(lái)，變?yōu)榕纱韰⑴c藥品結(jié)算價(jià)格的談判，目前還難下定論。”蔡江南指出，在基本醫(yī)療保障的框架下堅(jiān)持基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)，頗有“雙管齊下”的意味。

此前國(guó)家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展研究所所長(zhǎng)楊宜勇就曾指出，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)談判，不僅能完善藥品定價(jià)制度，還能借助集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的優(yōu)勢(shì)，與藥品供應(yīng)商談判藥品、器材的統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)價(jià)格，利用招標(biāo)手段來(lái)促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而降低生產(chǎn)成本和購(gòu)買(mǎi)價(jià)格。

據(jù)悉，江蘇省今年除計(jì)劃將參保人員呼聲較高的目錄外藥品納入醫(yī)保目錄，還將充分發(fā)揮3000多萬(wàn)參保成員的團(tuán)體優(yōu)勢(shì)，對(duì)參保人員使用量較大的藥品，由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門(mén)聯(lián)同物價(jià)、招標(biāo)部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一談判，進(jìn)一步推動(dòng)藥品的合理定價(jià)。

關(guān)于江蘇省在藥品談判機(jī)制方面的實(shí)踐，江蘇省醫(yī)保中心副主任嚴(yán)娟認(rèn)為，要在構(gòu)建多元化復(fù)合式付費(fèi)體系的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的醫(yī)保談判協(xié)商機(jī)制，通過(guò)團(tuán)購(gòu)議價(jià)、重點(diǎn)談判、專(zhuān)項(xiàng)談判等方式，對(duì)那些臨床使用量大、價(jià)格較高、輔助性治療并易濫用的藥品、特殊醫(yī)用材料分別議價(jià)談判。

去年11月，江蘇省人保廳會(huì)同多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)的《江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法》明確，既要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議談判，又要建立和完善與藥品及特殊醫(yī)用耗材供應(yīng)商的談判協(xié)調(diào)機(jī)制。

“單個(gè)醫(yī)院跟藥廠進(jìn)行壓價(jià)，難以收到規(guī)模效應(yīng)，反過(guò)來(lái)，要藥廠跟醫(yī)院代表逐個(gè)來(lái)談，也是一種社會(huì)資源的浪費(fèi)。”蔡江南分析說(shuō)。隨著支付制度改革的深入，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與上游供應(yīng)商的談判功能正得到不斷完善和強(qiáng)化。 

作者：黃靜芝