日前，衛(wèi)生部聯(lián)合國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）。《意見》提出，新農(nóng)合的支付方式將由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變，如按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。

《意見》規(guī)定了推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革的基本原則：

——統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋。逐步對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

——結(jié)合實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測(cè)算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)醫(yī)療。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、補(bǔ)償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長(zhǎng)等因素對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

——兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合人員的費(fèi)用分擔(dān)比例，不增加參合人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。要堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，通過(guò)建立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

——強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多種手段，建立健全監(jiān)管體系。實(shí)行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督并舉，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實(shí)現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實(shí)維護(hù)參合人員利益。

《意見》要求在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極推行以門診費(fèi)用總額預(yù)付為主的支付方式改革。在實(shí)施門診費(fèi)用支付方式改革中，也可探索實(shí)行按人頭付費(fèi)向鄉(xiāng)村（全科）醫(yī)生購(gòu)買服務(wù)的方式。對(duì)于特殊病種大額門診費(fèi)用，可探索實(shí)行定額包干的支付方式。在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或一體化管理的地方，可探索在協(xié)作體系內(nèi)對(duì)門診服務(wù)按人頭付費(fèi)，要根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級(jí)診療、前三年門診次均費(fèi)用等情況，綜合確定人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，住院費(fèi)用支付改革將積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。

同時(shí)，《意見》還強(qiáng)調(diào)，要建立并完善支付方式的評(píng)價(jià)和監(jiān)管措施。根據(jù)不同的支付方式特點(diǎn)，針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評(píng)價(jià)體系?？山Y(jié)合實(shí)際配套制定相應(yīng)的約束和激勵(lì)措施，落實(shí)績(jī)效考核辦法。（黃麗/文）

各地實(shí)踐

《意見》要求，各地從2012年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)工作并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭(zhēng)取到2015年實(shí)現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。目前，河南、江蘇、福建、四川等省市已著手啟動(dòng)新農(nóng)合支付方式改革。河南省要求于6月1日前全面實(shí)施改革，出臺(tái)方案，實(shí)行總額預(yù)付。四川省要求，在開展門診統(tǒng)籌總額預(yù)算、按病種付費(fèi)等支付方式改革的基礎(chǔ)上，探索建立適合統(tǒng)籌地區(qū)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型服務(wù)及覆蓋全病種的支付方式。江蘇也將于今年7月在63個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，并力爭(zhēng)用兩年左右的時(shí)間在全省推開。

業(yè)界觀點(diǎn)

這種改革必然會(huì)讓藥品市場(chǎng)釋放出相當(dāng)大的需求，還會(huì)帶來(lái)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化，而且今后基層市場(chǎng)將會(huì)更加突出藥品的性價(jià)比。此外，基層農(nóng)村市場(chǎng)的營(yíng)銷戰(zhàn)略也要進(jìn)行大調(diào)整，對(duì)于在基層市場(chǎng)價(jià)格相對(duì)較高的產(chǎn)品，我覺得應(yīng)該更多地把重心放在藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的把控和利潤(rùn)的分配上；而質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品則應(yīng)側(cè)重于產(chǎn)品的成本控制和渠道建設(shè)。

——仁和集團(tuán)副總裁 余波

整體來(lái)講，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行門診總額預(yù)付等支付方式改革，肯定會(huì)擴(kuò)大基層市場(chǎng)，只不過(guò)這個(gè)市場(chǎng)會(huì)擴(kuò)到什么程度，主要還是要看支付方式改革的執(zhí)行情況以及各地對(duì)政策的領(lǐng)悟程度，今后基層用藥將更規(guī)范，這對(duì)品牌企業(yè)是有利的。

——好醫(yī)生藥業(yè)集團(tuán)市場(chǎng)部總監(jiān) 曹耀予