我國(guó)正在進(jìn)行新一輪的醫(yī)療改革，根據(jù)筆者研究經(jīng)驗(yàn)，我們可適當(dāng)借鑒美國(guó)藍(lán)盾藍(lán)十字協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功之處，在醫(yī)療保障方式、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)分擔(dān)方式、保險(xiǎn)構(gòu)建模式等方面補(bǔ)充現(xiàn)有的國(guó)家基本醫(yī)療保障制度。譬如鼓勵(lì)新型的私人或非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)模式出現(xiàn)，引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制等，為完善我國(guó)醫(yī)療保障體系提供有效途徑。

藍(lán)盾“七種利器”

藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織是美國(guó)歷史最悠久、規(guī)模最大、知名度最高的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，為近1億參保對(duì)象提供醫(yī)療保障和健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。該組織同時(shí)為跨國(guó)公司、中小型企業(yè)以及個(gè)人提供多樣化的醫(yī)療保障和健康保險(xiǎn)服務(wù)。

藍(lán)聯(lián)合會(huì)一直是聯(lián)邦醫(yī)療保障和聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助的主承辦單位，各藍(lán)十字藍(lán)盾地區(qū)醫(yī)保公司作為該項(xiàng)目最大的保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)，每年代表聯(lián)邦政府處理近9億筆醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，總金額約3000億美元。它同時(shí)也是聯(lián)邦政府公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的首選機(jī)構(gòu)，為近500萬(wàn)聯(lián)邦政府公務(wù)員及其家屬（占全部聯(lián)邦政府公務(wù)員的55%）提供醫(yī)保福利。僅2010年，全系統(tǒng)就為聯(lián)邦政府雇員處理了1億多筆保險(xiǎn)賠付。

“藍(lán)十字”醫(yī)保計(jì)劃于1929年在德克薩斯州達(dá)拉斯市創(chuàng)立。同一時(shí)期，美西北部太平洋沿岸地區(qū)的伐木和采礦工人開(kāi)始向當(dāng)?shù)蒯t(yī)生支付小額月費(fèi)以獲得就醫(yī)服務(wù)，由此產(chǎn)生了“藍(lán)盾”醫(yī)保計(jì)劃。歷經(jīng)78年歷史，該組織秉承其品牌傳統(tǒng)，服務(wù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)，以創(chuàng)新的產(chǎn)品和服務(wù)將大眾可承受的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)帶給美國(guó)消費(fèi)者。至20世紀(jì)60年代中期，藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保組織協(xié)助聯(lián)邦政府創(chuàng)立并實(shí)施了聯(lián)邦醫(yī)療保障和聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。目前，越來(lái)越多的“雙藍(lán)”協(xié)會(huì)成員開(kāi)始向營(yíng)利公司轉(zhuǎn)變。

藍(lán)十字提供7種類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)方式，包括靈活支出賬戶、健康維護(hù)組織、健康儲(chǔ)蓄賬戶、健康賠償安排、保障和傳統(tǒng)的覆蓋范圍、指定服務(wù)計(jì)劃和優(yōu)選提供組織。

1.靈活支出帳戶（FSA）

FSA會(huì)員可使用稅前的錢(qián)來(lái)支付特殊的醫(yī)療狀況，這筆錢(qián)直接來(lái)源于會(huì)員的稅前工資，存儲(chǔ)金額決定于會(huì)員。靈活支付賬戶的錢(qián)也可以用于與家屬照顧有關(guān)的費(fèi)用。藍(lán)盾藍(lán)十字通過(guò)他們的藍(lán)色醫(yī)療保健銀行經(jīng)營(yíng)或管理個(gè)人的靈活支付賬戶。他們管理存儲(chǔ)的錢(qián)，幫助申請(qǐng)支付，回答任何由此引發(fā)的問(wèn)題，并對(duì)會(huì)員給予合適金額的建議。是一種既能節(jié)省稅前薪水又能得到所需醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的方法。

2.健康維護(hù)組織（HMO）

這是一個(gè)預(yù)付型的醫(yī)療保健計(jì)劃，它通過(guò)給予其簽約的醫(yī)療服務(wù)提供者一筆按投保人頭計(jì)算的定額支付，要求這些提供者給參加該計(jì)劃的特定區(qū)域或特定雇主集團(tuán)的參保人以相對(duì)低價(jià)，提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，遏制供方誘導(dǎo)。

3.健康儲(chǔ)蓄賬戶（HAS）

2003年，健康儲(chǔ)蓄賬戶已獲批準(zhǔn)，并由美國(guó)前總統(tǒng)布什簽署成為法律。健康儲(chǔ)蓄賬戶允許個(gè)人通過(guò)免稅賬戶節(jié)省資金，并且有許多優(yōu)勢(shì)。這筆錢(qián)只能被撤回或用于限定的醫(yī)療費(fèi)用。健康儲(chǔ)蓄賬戶通常與另一種類(lèi)型的保險(xiǎn)范圍連用，比如高免賠額醫(yī)保范圍。

如此一來(lái)，錢(qián)就能撤出健康儲(chǔ)蓄帳戶用來(lái)支付免賠額和其他合格的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)健康儲(chǔ)蓄賬戶出資的可以是個(gè)人、雇主或代表出資各人的另一個(gè)人。所有的錢(qián)都是免稅的。通過(guò)美國(guó)財(cái)政部的審核，該賬戶出資的金額每年更新一次。

4.健康償付安排（HRA）

健康償付安排是由雇主建立的。對(duì)于符合條件的醫(yī)療狀況，雇主將賠償給雇員預(yù)定金額的錢(qián)。這些情況可以是為個(gè)別員工或員工家人。符合條件的醫(yī)療狀況包括醫(yī)藥處方、掛號(hào)費(fèi)、自付額和其他一些現(xiàn)款支付的醫(yī)療費(fèi)用。

這種類(lèi)型的計(jì)劃通常是由那些不提供完整的健康保險(xiǎn)雇但還想為員工提供一段時(shí)間醫(yī)療福利的雇主設(shè)立的。藍(lán)盾藍(lán)十字協(xié)會(huì)（BCBS）管理這個(gè)程序很像它負(fù)責(zé)管理一個(gè)FSA提供客戶服務(wù)、結(jié)賬、提取和存款服務(wù)，并回答雇主或員工的問(wèn)題。

5.賠償和傳統(tǒng)保險(xiǎn)范圍（Indemnity and Traditional Coverage）

賠償和傳統(tǒng)覆蓋，是大部分美國(guó)人所認(rèn)為的“醫(yī)療保險(xiǎn)”。它是保險(xiǎn)公司為了換取每月保險(xiǎn)費(fèi)所提供的全面覆蓋的保險(xiǎn)范圍，允許被保險(xiǎn)人決定供應(yīng)商、醫(yī)院、診所、專(zhuān)家、藥房并不用強(qiáng)迫他們?cè)谝粋€(gè)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)?，F(xiàn)今，有超過(guò)1300萬(wàn)的人通過(guò)BCBS接受這種類(lèi)型的保險(xiǎn)。由于成員有選擇的自由，藍(lán)十字藍(lán)盾供應(yīng)商提供許多激勵(lì)措施，如減少計(jì)費(fèi)成本和更快的預(yù)約時(shí)間與專(zhuān)家就診等。賠償和傳統(tǒng)覆蓋是雇員最為追求的一種保險(xiǎn)。

6.指定服務(wù)計(jì)劃（POS）

指定服務(wù)計(jì)劃的成員有自由選擇他們所需要的醫(yī)療服務(wù)，然后決定他們是否在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)或網(wǎng)絡(luò)外約定一個(gè)提供商。

目前，有400多萬(wàn)人從藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會(huì)接受POS的保險(xiǎn)范圍。當(dāng)選擇指定優(yōu)先計(jì)劃時(shí)，被保險(xiǎn)人可以在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)選擇一個(gè)優(yōu)先的提供商作為他們的基層護(hù)理醫(yī)師。然后所有的醫(yī)療需要、問(wèn)題、處方以及護(hù)理都可以通過(guò)全科醫(yī)生（PCP）實(shí)現(xiàn)。如果需要專(zhuān)門(mén)的醫(yī)師，PCP可以使病人求助于網(wǎng)內(nèi)或網(wǎng)外的其他醫(yī)生。如果被保險(xiǎn)人沒(méi)有通過(guò)這些渠道，保險(xiǎn)總額可能將花費(fèi)更多。POS的管理類(lèi)似于HMO計(jì)劃，但給予被保險(xiǎn)人更多選擇的自由。衛(wèi)生維護(hù)組織的被保險(xiǎn)人沒(méi)有任何在外部網(wǎng)絡(luò)選擇的權(quán)利，而在正確程序允許的情況下，POS可以在網(wǎng)絡(luò)外部提供某些類(lèi)型的保險(xiǎn)。

7.優(yōu)惠提供組織（PPO）

優(yōu)惠提供組織是另外一種形式的保險(xiǎn)業(yè)者和健康服務(wù)提供者的安排。由該組織和同意簽約的醫(yī)生簽訂合同，醫(yī)生承諾以較低的服務(wù)報(bào)酬提供服務(wù)，但能夠獲得穩(wěn)定的就診患者。同時(shí)組織運(yùn)用財(cái)政激勵(lì)機(jī)制，約束被保者到其指定的醫(yī)療服務(wù)提供范圍外就醫(yī)，否則要繳付更高的比例共付或更高的起付線等。這樣，保險(xiǎn)組織有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用。管理保健組織其參加人員逐年遞增，2005年該組織的參投人數(shù)達(dá)到了1.08 億。

與私人醫(yī)保相區(qū)別

藍(lán)色計(jì)劃所提供的醫(yī)療費(fèi)用保障和運(yùn)作方式，與商業(yè)保險(xiǎn)公司大致相同，但也存在著一些差別，主要有以下幾項(xiàng)。

一是合同當(dāng)事人不同。藍(lán)盾藍(lán)十字協(xié)會(huì)是與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求被保險(xiǎn)人必須到指定的簽約醫(yī)院就診。簽約醫(yī)院或醫(yī)師為計(jì)劃的被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)，協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。一般商業(yè)健康保險(xiǎn)是與患者簽約，不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合同關(guān)系，被保險(xiǎn)人看病或住院時(shí)，用自己的錢(qián)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用，治療結(jié)束后，向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償；或者是被保險(xiǎn)人看病或住院時(shí)，只由自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他部分由保險(xiǎn)公司補(bǔ)償給醫(yī)院。

二是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式不同。雙藍(lán)色計(jì)劃的參加者只要預(yù)繳保費(fèi)，就獲得了免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，即所謂的醫(yī)療費(fèi)用的全額給付。一般的商業(yè)保險(xiǎn)公司所提供的保障是在合同約定的最高限額之內(nèi)予以補(bǔ)償給付。

三是國(guó)家政策不同。雙藍(lán)色計(jì)劃多數(shù)屬于非盈利性機(jī)構(gòu)，許多州稅（含保費(fèi)收入稅）甚至特定地方稅被免除，國(guó)家對(duì)其管理不同于一般商業(yè)健康保險(xiǎn)公司。一般商業(yè)健康保險(xiǎn)公司則必須繳納個(gè)人所得稅、企業(yè)所得稅和各種執(zhí)照稅。

而藍(lán)十字屬于非營(yíng)利性保險(xiǎn)公司，與其他商業(yè)健康保險(xiǎn)相比，藍(lán)色計(jì)劃具有稅收優(yōu)惠和價(jià)格優(yōu)惠，這兩個(gè)優(yōu)惠使成本大大降低，從而轉(zhuǎn)化成了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，致使藍(lán)色計(jì)劃在保險(xiǎn)市場(chǎng)上占有較大的份額。

由于藍(lán)色計(jì)劃是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，因此在保費(fèi)收入上享受免征聯(lián)邦稅和州稅的待遇，而商業(yè)性健康保險(xiǎn)平均交納2%的聯(lián)邦稅。一般情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用約為保費(fèi)的10%左右，免征保費(fèi)收入2%的聯(lián)邦稅，等于節(jié)省20%的管理費(fèi)用。藍(lán)色計(jì)劃組織優(yōu)惠服務(wù)提供者組織，參保者支付較低的保險(xiǎn)費(fèi)而獲得較大的保險(xiǎn)保障，但在選擇醫(yī)療服務(wù)提供者時(shí)，只能選擇參加了優(yōu)惠服務(wù)提供者組織的醫(yī)生。換言之，優(yōu)惠服務(wù)組織正是通過(guò)限制病人的選擇來(lái)降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。據(jù)測(cè)算，這項(xiàng)優(yōu)惠可使藍(lán)色計(jì)劃減少7%左右的醫(yī)療費(fèi)用支出。

藍(lán)色計(jì)劃的稅收優(yōu)惠和價(jià)格優(yōu)惠反映在費(fèi)用支出上就是成本的降低，成本的優(yōu)勢(shì)使它可以讓參保者以一定的代價(jià)獲得較多的保險(xiǎn)保障，從而使藍(lán)色計(jì)劃在競(jìng)爭(zhēng)中處于比較有利的地位。稅收和價(jià)格方面的優(yōu)惠，使藍(lán)色計(jì)劃花在行政管理、理賠、推銷(xiāo)上的費(fèi)用大為節(jié)約，從而將更多的錢(qián)用到保險(xiǎn)的補(bǔ)償上，使參保者直接受益。

沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院副教授 張方