日前,國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》,公立醫(yī)院改革被列為重要的改革內(nèi)容,破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制和推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)被視作關(guān)鍵環(huán)節(jié)。已經(jīng)運(yùn)行十余年的公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)該何去何從?我們認(rèn)真研讀“十二五”醫(yī)改規(guī)劃后吃驚地發(fā)現(xiàn),規(guī)劃共有七條內(nèi)容,公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)僅在第六條、談及價(jià)格時(shí)被提及,實(shí)施十余年、飽受爭(zhēng)議的公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)真要“淡出”嗎?

實(shí)施藥品集中采購(gòu)的政策目標(biāo)主要是為降低醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng),緩解“看病貴”難題,而支付方式改革是目前國(guó)際公認(rèn)控制醫(yī)藥費(fèi)用相對(duì)理想的方法。支付方式改革的基本邏輯是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在對(duì)具體醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)法有效控制的前提下,對(duì)病種、人頭或醫(yī)藥總費(fèi)用實(shí)行定額控制,并采用“總額封頂,結(jié)余自用”的激勵(lì)原則,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約成本。眾所周知,藥品集中采購(gòu)是在按項(xiàng)目付費(fèi)條件下運(yùn)行的,是“按項(xiàng)目控費(fèi)”思路的體現(xiàn),而支付方式改革可以理解為“按總額控費(fèi)”。

許多人或許有過(guò)汽車(chē)保險(xiǎn)理賠的經(jīng)歷,我們都理解財(cái)險(xiǎn)公司是要控制修車(chē)成本的,也不難發(fā)現(xiàn)財(cái)險(xiǎn)公司將“定損”作為控費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),定損員往往要現(xiàn)場(chǎng)取證、拍大量照片,甚至還要做事故模擬,財(cái)險(xiǎn)公司似乎不關(guān)心汽車(chē)修理廠的采購(gòu)環(huán)節(jié),更沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)對(duì)定點(diǎn)汽車(chē)修理廠實(shí)施配件集中采購(gòu)。財(cái)險(xiǎn)公司的控費(fèi)與醫(yī)療的控費(fèi)是有相似之處的,醫(yī)生的處方環(huán)節(jié)相當(dāng)于定損,而過(guò)去10余年我們過(guò)分依仗藥品集中采購(gòu),而對(duì)處方環(huán)節(jié)的控制卻忽視了,相當(dāng)于財(cái)險(xiǎn)公司對(duì)定損環(huán)節(jié)失控,卻強(qiáng)制集中了汽車(chē)修理廠的采購(gòu)環(huán)節(jié),這樣的控費(fèi)措施顯然是不會(huì)理想的。我們欣慰地發(fā)現(xiàn)中央已經(jīng)將支付方式改革列為醫(yī)改的重點(diǎn),按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付是直接或間接地對(duì)處方環(huán)節(jié)實(shí)施控制。應(yīng)當(dāng)可以確認(rèn),從控費(fèi)角度看在支付方式改革后政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)不那么重要了,甚至可以不需要了。

也許有人認(rèn)為政府既可以管好定損,又可以管好配件采購(gòu),持這種觀點(diǎn)的人或許忽視了任何管理都是有成本的,尤其是支付方式改革的管理成本還不低。一方面政府要成立專(zhuān)職的藥品采購(gòu)辦,近年來(lái)有些省市的藥品采購(gòu)辦人員還在不斷擴(kuò)編。另一方面各地省政府還要建設(shè)和維護(hù)藥品采購(gòu)信息平臺(tái)。而在一個(gè)省市,不同部門(mén)負(fù)責(zé)建設(shè)的與藥品流通相關(guān)的信息系統(tǒng)就三個(gè)。政府真的沒(méi)有必要花如此高的代價(jià)既管好定損又管好采購(gòu)。

實(shí)施藥品集中采購(gòu)的政策的另一目標(biāo)是規(guī)范藥品流通秩序。確定這一政策目標(biāo)的背景是藥品流通秩序比較混亂,回扣、賄賂等問(wèn)題比較突出,我們分析發(fā)現(xiàn)造成這一現(xiàn)象的原因主要不是因?yàn)?a href="http://czbcjx.cn" target="_blank">醫(yī)藥行業(yè)市場(chǎng)集中度低、主要不是因?yàn)楣⑨t(yī)院處于壟斷地位,日用百貨生產(chǎn)行業(yè)也同樣集中度不高,大型連鎖超市也同樣處于壟斷地位,但百貨業(yè)的問(wèn)題并不比醫(yī)藥流通行業(yè)突出。造成醫(yī)藥流通行業(yè)秩序混亂的主要原因一是信息不對(duì)稱,醫(yī)生既是服務(wù)的提供者又是服務(wù)水平的決定者。二是醫(yī)院的治理尚不完善,醫(yī)院尚不是具備完全民事行為能力的法人。我們同樣欣慰地發(fā)現(xiàn),“十二五”醫(yī)改規(guī)劃主張推行的支付方式改革可以有效緩解信息不對(duì)稱問(wèn)題,“十二五”醫(yī)改規(guī)劃業(yè)已將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)作為公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

我們認(rèn)為實(shí)行支付方式改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是取消政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)的兩個(gè)必要條件,我們既不主張?jiān)谏鲜鰲l件具備時(shí)繼續(xù)沿用現(xiàn)行政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu),也反對(duì)在條件不具備時(shí)草率廢止藥品集中采購(gòu)以及藥品順加作價(jià)政策,藥品集中采購(gòu)和順加作價(jià)等政策盡管有許多弊端,但有其復(fù)雜的形成背景,在替代措施不成熟前貿(mào)然否定是危險(xiǎn)的。我們對(duì)“十二五”期間公立醫(yī)院藥品采購(gòu)政策的建議是:在支付方式改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度條件下,多數(shù)醫(yī)藥產(chǎn)品由醫(yī)院自主采購(gòu)、在國(guó)家限價(jià)內(nèi)自由加成,鼓勵(lì)形成市場(chǎng)化的集中采購(gòu)。國(guó)家只針對(duì)少量大宗藥品、市場(chǎng)份額較高藥品或?qū)M(jìn)口依賴大藥品實(shí)施集中采購(gòu),甚至全球采購(gòu)。