“參加了新農(nóng)合，門診費(fèi)用能報銷了，大大減輕了我的看病負(fù)擔(dān)，更方便的是，一直報不了的醫(yī)療費(fèi)，2011年變成了每月一結(jié)算，更快更方便了。”北京市平谷區(qū)一位果農(nóng)這樣評價新農(nóng)合給他生活帶來的變化。

2006年，他確診先天性心血管狹窄，手術(shù)后每年要花費(fèi)近3000元的門診治療費(fèi)。由于平谷區(qū)在2004年實(shí)施了新農(nóng)合，2011年的個人付費(fèi)報銷比例達(dá)到45%，這一比例還將進(jìn)一步提高到50%。

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保共同組成基本醫(yī)保，新農(nóng)合參合率及籌資額均不斷攀升。至2011年，新農(nóng)合的參合人數(shù)已經(jīng)達(dá)到8.3億，參合率高達(dá)98%，人均籌資額亦提高至246元，總籌資額增長至2048億元。

比例共保

在新農(nóng)合的快速發(fā)展中，形成了“平谷模式”、“江陰模式”及“番禺模式”等典型模式。其中，“平谷模式”為全國首例采用“共保聯(lián)辦”模式的新農(nóng)合試點(diǎn)。北京市人力資源和社會保障局副巡視員蔣繼元近日在首屆北京市公立醫(yī)院改革實(shí)踐高峰研討會上透露，北京大病醫(yī)保的方案和制度正在研究過程中，可能在近期就會出臺。

根據(jù)大病醫(yī)保新政中做出的先行試點(diǎn)、逐步推開的規(guī)定，“平谷模式”極有可能成為被推廣的成功試點(diǎn)模式。與“湛江模式”的保額分段共保不同的是，“平谷模式”采用了比例共保的做法。

與新農(nóng)合“江陰模式”的分離職能不同的是，“平谷模式”的路徑是以保險合同方式經(jīng)辦平谷區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險，政府與公司發(fā)揮各自優(yōu)勢，各按50%承擔(dān)保險責(zé)任，共同經(jīng)辦管理服務(wù)，“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”、“共保聯(lián)辦”。

據(jù)人保健康提供的數(shù)據(jù)，2011年該項目覆蓋人群22萬人，保險期間1月1日至12月31日，2011年人均保費(fèi)520元，保障責(zé)任包括住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。而由商業(yè)險企經(jīng)辦最主要的作用在于有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長。2011年平谷區(qū)新農(nóng)合人均補(bǔ)償支出較上年同比僅增長1.97%，與既往15%以上的增長率相比，風(fēng)險管控效果明顯。

2011年其保費(fèi)收入7618萬元，項目賠付率101.97%，費(fèi)用率2.25%，綜合成本率104.22%。2012年該項目人均保費(fèi)提高到640元，覆蓋人群25萬人。在險企與政府合作的五年期限內(nèi)，其保費(fèi)增長尚存潛在空間。

多方共贏

根據(jù)安信證券的觀點(diǎn)，商業(yè)保險參與到新農(nóng)合中有利于解決健康險收入端和支出端兩方面的問題，即保險公司既可以獲得龐大客戶群的第一手資料并極大地提高客戶黏性，從而為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件；又可以在政府的授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為從而逐步積累起對醫(yī)院的約束力。

“商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，可緩解百姓大病付費(fèi)壓力，如果是這樣，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病種總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理化控制的前提下，商業(yè)報銷方式參與程度可逐步適度提高，允許醫(yī)療保險社會化也將有效改善體制框架內(nèi)的社會監(jiān)督并增強(qiáng)資金使用不當(dāng)?shù)募s束力。”一位村醫(yī)代表告訴《第一財經(jīng)日報》。

針對“共保聯(lián)辦”模式，中國人保健康險北京分公司副總經(jīng)理黃立兵表示，“共保聯(lián)辦”模式既能實(shí)現(xiàn)政府引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的預(yù)期目標(biāo)，又能兼顧商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的利益，實(shí)現(xiàn)了政府醫(yī)保部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢互補(bǔ)，在運(yùn)行機(jī)制上更具有科學(xué)性和可操作性，推動政府、參合群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司多方實(shí)現(xiàn)共贏。