理想的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，應(yīng)該在保障基本公平的基礎(chǔ)上形成有效的激勵(lì)機(jī)制。

保障基本公平，一方面要確保人人平等享有，另一方面應(yīng)該適度向弱者傾斜。其中尤其要防止出現(xiàn)逆向補(bǔ)貼現(xiàn)象，即“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象。就中國(guó)目前的現(xiàn)實(shí)而言，三四十萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，即便通過(guò)基本醫(yī)保和大病醫(yī)保補(bǔ)償60%～70%左右，需患者自付的那十多萬(wàn)元也是貧困家庭不能承受之重，因此，有可能實(shí)際能夠享受大病保險(xiǎn)保障的只有富裕人群而非貧困家庭。為了防止這種局面出現(xiàn)，更好的做法可能是基本醫(yī)保全部用于?；?；大病保險(xiǎn)完全交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，個(gè)人自愿購(gòu)買。對(duì)貧困家庭的保護(hù)，則通過(guò)定向性的大病醫(yī)療救助來(lái)實(shí)現(xiàn)。

在醫(yī)保體制下，由于只自付部分醫(yī)療費(fèi)用，患者總體上存在過(guò)度醫(yī)療需求是必然結(jié)果。因此，在保證基本公平的前提下，醫(yī)療保障體制的關(guān)鍵制度安排是如何合理引導(dǎo)參保者的醫(yī)療需求和診療行為。理想的醫(yī)保體制應(yīng)該保持以下幾個(gè)激勵(lì)效應(yīng)：

首先是廣義的激勵(lì)效應(yīng)，即維持城鄉(xiāng)居民的學(xué)習(xí)和工作積極性，在政府保障人人享有基本醫(yī)療保障之外，個(gè)體性、差異性和優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療需求應(yīng)該主要依靠個(gè)人自費(fèi)和購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)支付。這樣的制度安排可以有效地激勵(lì)個(gè)人努力學(xué)習(xí)和勤奮工作，對(duì)于中國(guó)這樣一個(gè)資源匱乏的發(fā)展中人口大國(guó)來(lái)說(shuō)，這一點(diǎn)必不可少；

第二個(gè)是狹義的激勵(lì)效應(yīng)，它又包括兩個(gè)方面：首先是能夠有效避免參保者的事先道德風(fēng)險(xiǎn)行為，即鼓勵(lì)居民和醫(yī)生注重預(yù)防、注重治小病防大??；其次是有效避免醫(yī)患雙方的事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為，激勵(lì)參保者患病后，醫(yī)患雙方合理診療，避免對(duì)醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

中國(guó)醫(yī)療保障體制下一步的改革任務(wù)，首先是建立可持續(xù)的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平。這里的關(guān)鍵是明確政府只?；?，明確所謂基本的標(biāo)準(zhǔn)和范圍。對(duì)于城鄉(xiāng)居民的個(gè)體化、多元化和多層次醫(yī)療需求，由工作單位和個(gè)人通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)滿足。

其次是逐步改革醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制，鼓勵(lì)商保經(jīng)辦醫(yī)保，逐步形成管辦分開(kāi)的、競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制?！蛾P(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確大病保險(xiǎn)全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式提供，首次使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得了全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保提供和經(jīng)辦權(quán)。沿著這個(gè)路徑走下去，有可能實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的管辦分開(kāi)和競(jìng)爭(zhēng)性經(jīng)辦機(jī)制。為保障醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的合理利用，保障醫(yī)保籌資的可持續(xù)和醫(yī)保補(bǔ)償水平的可持續(xù)，在商保承辦大病保險(xiǎn)以后，為充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)，也需要把基本醫(yī)保經(jīng)辦職能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式交給商保。

上述制度安排可以充分調(diào)動(dòng)商保公司的積極性，使其致力于提高效率、更好地管理醫(yī)院，管理好社保資金。原因很簡(jiǎn)單，只有合理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，讓盡可能多的患者的醫(yī)療費(fèi)用落在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，商保提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的盈利水平才能更高。只許商保負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)，卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排則明顯缺乏效率，這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，惡化過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。長(zhǎng)此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)利可圖，黯然退出，變成城鄉(xiāng)居民實(shí)際上沒(méi)有大病保障的局面。

第三是改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范其診療行為，合理引導(dǎo)參保者的就醫(yī)行為，節(jié)約醫(yī)療資源和醫(yī)保資金，保障醫(yī)保體制的可持續(xù)。

此前的醫(yī)改存在的一個(gè)不均衡是，全民醫(yī)保體制建設(shè)走在了前面，而供方體制改革則明顯滯后。基本醫(yī)保的全覆蓋，再伴隨大病醫(yī)保帶來(lái)的保障水平提高，極大地釋放了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，但醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為不規(guī)范、過(guò)度用藥過(guò)度檢查等問(wèn)題卻幾無(wú)改善，醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，醫(yī)保支付壓力越來(lái)越大。事實(shí)上，上海醫(yī)保資金已經(jīng)出現(xiàn)赤字，北京也基本進(jìn)入當(dāng)期赤字狀態(tài)?？紤]到人口老齡化的加速到來(lái)，以及政府確定的醫(yī)保補(bǔ)償水平提高速度，按照這樣的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，有限的醫(yī)保結(jié)余資金很快會(huì)耗盡。醫(yī)療體制改革滯后，已經(jīng)成為緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”困境的最大瓶頸。

當(dāng)然，危機(jī)中也蘊(yùn)含著希望。很可能，醫(yī)保資金全面出現(xiàn)赤字的時(shí)候正是真正的改革時(shí)機(jī)到來(lái)的時(shí)候。這個(gè)世界上，能夠用錢解決的問(wèn)題往往都不是問(wèn)題，只有在沒(méi)有錢的時(shí)候人們才愿意開(kāi)始真正的改革。

只許商保負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)，卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排明顯缺乏效率，很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，惡化過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。長(zhǎng)此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)利可圖，黯然退出，變成城鄉(xiāng)居民實(shí)際上沒(méi)有大病保障的局面。