“強烈建議醫(yī)保中心減少慢性病患者的開藥限制，憑什么降壓藥只能開1個月的量，降脂藥只能開半個月的量？”近日，一個呼吁醫(yī)保放寬慢性病開藥限制的微博在新浪微博上不脛而走，迅速引來諸多網(wǎng)友的評論和轉發(fā)。不過，該微博發(fā)布者并非病患，而是北京一名心血管內(nèi)科大夫。

這條微博寫道：“患者每月需要多次來門診開藥，既增加患者負擔，也增加了醫(yī)院和醫(yī)生的工作量。每次門診都要和無數(shù)患者解釋，‘不是我們限制您，醫(yī)保規(guī)定我也沒辦法！’”對此，有網(wǎng)友直呼頗有同感，“母親患心血管病，真是要來回跑得傷不起”。

管理奈何

根據(jù)北京市人力資源和社會保障局發(fā)布的《關于加強醫(yī)療保險費用管理有關問題的通知》，開藥量按照“急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量”的規(guī)定執(zhí)行；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過1個月量。

同時，北京市還規(guī)定代參保人員開藥者，須持參保人員本人身份證及確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明）；參保人員重復、超量開藥，服用期內(nèi)再開藥將不予報銷。

此外，北京市還建立并完善了“醫(yī)療費用審核結算信息系統(tǒng)”，針對參保人員的門、急診開藥量，同院、跨院重復開藥，就醫(yī)頻次和交易金額異常等情況進行數(shù)據(jù)分析，篩查出違規(guī)個人、醫(yī)院及醫(yī)生的詳細信息，對于超量、重復開藥的違規(guī)醫(yī)院，將對其超量部分實行醫(yī)保基金拒付。

據(jù)稱，之所以出臺如此“嚴厲”的管理措施，一是為確?；颊叩挠盟幇踩硪彩菫榱硕糁乞_保行為，防止違規(guī)者超量取藥，造成醫(yī)保基金不必要的流失。

而后者也恰是爭議所在。有網(wǎng)友表示，醫(yī)保中心對所有患者都作有罪推定，假設所有人都是倒賣藥的。當然確有部分患者寧可不治病也要把開出的藥賣了換錢，因為對他們來說，吃飯遠比吃藥更重要。

而在地方社保部門網(wǎng)站收到的反饋意見中，則有網(wǎng)友留言稱，這種限制本身會加劇醫(yī)院人手緊張問題，有的醫(yī)院甚至提前停止掛號，以致出現(xiàn)跑一趟醫(yī)院開不了藥的情況。更有網(wǎng)友提出，如果連嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)的相關機制都無法有效治理違規(guī)亂刷醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，那么，限制醫(yī)?；颊叩囊淮伍_藥量究竟能起到怎樣的作用？

藥學尋因

“對于老人，特別是行動不便的高齡老人，若限制每次只能配2周的藥量或最多1個月藥量，單從方便患者角度考慮確實是給患者造成不便，但從患者藥物治療安全角度考慮則有其合理性。”上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院主任藥師余自成分析，老年人因機體衰老往往合并發(fā)生其他疾病，需要同時服用多種藥物，有時甚至會多達十余種，這些藥物本身的副作用以及藥物與藥物間的相互作用給患者用藥安全造成較大隱患，身體及疾病的變化也會影響藥物的作用。

余自成建議，對于病情較為穩(wěn)定，藥物治療維持使用一個固定方案，且堅持服藥足夠時間后未發(fā)現(xiàn)明顯安全問題的患者，可考慮將其開藥的限制放寬到1~2個月的藥量，但醫(yī)生需告知患者特別關注用藥后的反應，一旦病情不受控制，或在增加使用其他藥物的情況下出現(xiàn)異常，應及時就醫(yī)，不可貽誤。

而對于降脂藥的開藥量限制，他推測可能是由于降脂藥，特別是他汀類藥物的肌溶解、肝損害等副作用較大，以及與其他藥物之間的相互作用較多，安全風險較大，如果隨訪間隔時間太長，不能及時發(fā)現(xiàn)上述安全問題，會給患者造成嚴重后果。

“慢性疾病的管理需要多學科成員的協(xié)作，包括醫(yī)生、藥師和護士等角色的參與，在整個治療團隊中，藥師的作用不應被低估。”余自成表示。

如果患者定期到醫(yī)院就診，藥師就可結合患者的用藥情況，對其用藥依從性、藥物相互作用、有無藥物禁忌癥以及用藥后的療效及安全性進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并干預。在國外，很多慢性病患者選擇在家中接受治療護理，藥師的介入可為患者的合理安全用藥提供保證。

“在目前的醫(yī)療環(huán)境下，開展這樣的服務非常必要，也是完全可行的。但需要加強對藥師的培訓，使他們能夠具備相應的專業(yè)技能，另外，藥師提供服務的報酬補償，也需要政府衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療保險管理部門對藥師的作用有充分認識，提供必要的支持。”余自成如是認為。

社區(qū)尷尬

從這點來看，醫(yī)保的開藥限量確有一定的道理，但由此衍生出的問題卻讓人不得不正視。“我姐姐每月到北京醫(yī)院開藥一次，就因為每次開藥只能開1個月的量，旅途勞頓不說，時間、費用都耗費不少。” 這是否意味著，患者的醫(yī)療總費用會因頻繁的就醫(yī)而有所增加？

有學者指出，該問題實際上反映出急慢分治與分級診療機制的缺如。假設高血壓這類常見病、多發(fā)病的治療和隨訪能夠為基層醫(yī)療機構所勝任，就能大大節(jié)約三級醫(yī)院醫(yī)生的精力，使其得以服務于更有需要的患者，或從事于科學研究，即使不改變當前的開藥限制，慢病患者去社區(qū)開藥取藥也更加便捷。

事實上，社區(qū)報銷比例本來就比大醫(yī)院要高一些，吸引力卻仍舊比大醫(yī)院矮了一大截，很多患者認為到社區(qū)沒法配齊藥物，與其兩頭跑，還不如直接到大醫(yī)院就醫(yī)。此外，醫(yī)院等級的烙印，也讓許多患者難以割舍“大醫(yī)院”情結。反過來，這也加劇了中國醫(yī)療資源的結構性不足，使得醫(yī)療資源配置不合理的局面日趨尷尬。

他山之石

在醫(yī)藥已經(jīng)分家的歐美國家，患者無論是否在醫(yī)院就診，所開的大多數(shù)處方均在社區(qū)藥房取藥?；颊咭淮尉驮\后如需續(xù)藥，可通過電話、郵件等方式與原就診醫(yī)院取得聯(lián)系，避免傳統(tǒng)模式下反復預約就醫(yī)的麻煩。不過，當連續(xù)續(xù)藥超過一定次數(shù)后，患者如需再配取同種藥物，必須重新依一般流程就診，以方便醫(yī)生定期隨訪和監(jiān)測患者的服藥效果。

由于國外醫(yī)院與社區(qū)藥房均有直接的網(wǎng)絡聯(lián)系，在社區(qū)藥房取藥與在醫(yī)院藥房是一樣的，藥師素質較高，患者在社區(qū)藥房配藥，藥師可以提供良好的用藥指導和咨詢，并就患者個體對藥物的療效及安全性進行有效評估。這一過程中，藥師如對患者疾病情況有疑問，可以即時聯(lián)系患者的原就診醫(yī)生，進一步獲取評估所需的相關信息。

鑒于國內(nèi)社會信息化程度較低，在社區(qū)藥房受過高等教育的高素質藥師少，有專家表示，目前尚很難照搬這種服務。中國的慢性病患者定期到醫(yī)院復診，一方面是配藥，更重要是了解病情的控制情況，這對于確保患者的用藥安全十分必要。