近期，有關藥品“二次議價”的話題討論再次升溫，原因是國務院醫(yī)改辦對基本藥物招標中存在的“二次議價”現象作出了不支持的表態(tài)，與此前業(yè)內盛傳的“國務院醫(yī)改辦有意放開‘二次議價’”的傳言以及相關部門支持的態(tài)度大相徑庭。

事實上，關于“二次議價”的爭議不曾間斷，其走向一直牽動著業(yè)界敏感的神經。去年以來，有關“二次議價”可能放開的消息屢屢傳出，越來越多的城市也開始在爭議中進行“二次議價”探索。“從近期的情況看，‘二次議價’的風向已經發(fā)生了逆轉，國務院醫(yī)改辦對‘二次議價’的合法化正在逐漸弱化，未來是否會放開，形勢很不明朗。”一位不愿具名的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)政策研究專家認為。

糾結“二次議價”

放開還是不放開，一直是讓業(yè)界各方都很糾結的事，各方的態(tài)度差異較大。

“二次議價”是招標、投標法和現行集中采購政策明令禁止的。2010年，原衛(wèi)生部等七部委聯合制定的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》明確規(guī)定，醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。

不過，作為降藥價的一種強有力的手段，“二次議價”在實際操作層面屢禁不止。去年以來，政策層面可能出現松動的傳聞開始傳出。2012年9月，“衛(wèi)生部有意放開‘二次議價’、允許醫(yī)院自主采購”的消息傳出。隨后又有消息稱，國務院醫(yī)改辦重新起草的藥品流通體制改革方案中，提出通過“二次議價”把公立醫(yī)院長期存在的藥品“暗扣”翻明，并探討在醫(yī)保支付方式改革的配合下，推動醫(yī)院合理用藥。

隨后，一些地方在執(zhí)行操作方面也開始出現松動。江蘇已率先在縣級公立醫(yī)院改革試點中，允許在省級招標的基礎上，由政府部門與藥品生產及流通企業(yè)進行談判，達成“惠利”協議。蘇州的“常熟模式”和上海的“閔行模式”都被業(yè)界視為“二次議價”。

盡管頗受爭議，今年仍有部分省市推出“二次議價”試點。上月，遼寧宣布嘗試進行藥品“二次議價”，在省級統(tǒng)一招標采購的藥品目錄中，由醫(yī)院自主與供藥商結合用藥量和回款時間進行再議價。無獨有偶，成都也在上月宣布，年底前縣級公立醫(yī)院將全部推行藥品“二次議價”，然后逐步覆蓋除基本藥物以外的所有藥品。

形勢似乎漸趨明朗。而就在此時，國務院醫(yī)改辦在其下發(fā)的《關于全國基層醫(yī)改政策落實情況監(jiān)督工作的通報》中，對個別地區(qū)還存在“二次議價”等現象進行了批評，并指出將在下一步工作中規(guī)范基本藥物招標采購工作，充分發(fā)揮政府監(jiān)管職能。

“國務院醫(yī)改辦對‘二次議價’的合法化正在逐漸弱化，可能與國內的反腐敗、打擊商業(yè)賄賂形勢有關。”前述專家指出，迫于財政壓力，有關部門曾考慮放開“二次議價”。但“二次議價”并不能解決權力尋租的問題，反而容易滋生新的腐敗，醫(yī)改辦轉變了對“二次議價”合法化的態(tài)度。

理順藥價管理

如果“二次議價”放開，意味著藥企在一個省中標后，還要面對醫(yī)院的二次“殺價”。藥企方面對此一直頗有微詞。主管招標的衛(wèi)生部門和主管價格的發(fā)改委對待“二次議價”的態(tài)度也不一。

有業(yè)內人士指出，招標主體與采購主體的不統(tǒng)一是造成“二次議價”難以避免的主要原因。招標與采購主體的分開讓量價掛鉤成為一紙空文，改良藥品集中招標采購模式已箭在弦上。

前述專家認為，未來醫(yī)保管理部門主導藥品招標采購將成為一個新方向。近期信息已明確顯示，廣東及北京醫(yī)改辦更傾向于醫(yī)保部門牽頭藥品招標采購和談判采購，上海則已在2012年試行醫(yī)保局采購基本藥品并將衛(wèi)生系統(tǒng)下轄招標平臺轉至醫(yī)保直管。

上海市醫(yī)院綜合評價中心主任何夢喬則認為，“二次議價”的核心問題不僅僅是醫(yī)院的招標問題，理順藥品價格的各個環(huán)節(jié)才是根本出路。“應該合理定好藥品的出廠價，同時明確流通領域的利潤，再進一步做好藥品的招標、采購、供應體系，統(tǒng)一解決整個鏈條，才能真正做到沒有必要進行‘二次議價’。

實際上，藥品價格管理確實已經走到了改革的關鍵關口。發(fā)改委在近期釋放出信號：藥品價格管理模式將從管控最高零售價轉向基準價。

“藥品基準價格改革是當務之急、重中之重。”中國價格協會副會長李鐳表示，藥品基準價格有幾個要點：藥企有自主定價權，突破了過去的天花板價格管理，高于基準價格的費用由患者自付；醫(yī)療機構可得到藥品實際進價與基準價格的差價，實際取消了流通加成控制；醫(yī)保部門參與基準價制定，并根據本地情況，按基準價格或者一定比例確定具體支付標準；患者可以選擇同一品種不同價格的藥品。

他同時指出，實行藥品基準價改革有幾個配套要求：一是改進完善藥品集中招標采購制度，切實實現招采合一、量價掛鉤，形成真實的實際采購價格；二是醫(yī)保部門事先公布藥品具體支付標準；三是加強醫(yī)療機構藥事管理，多家生產供應的品種，醫(yī)療機構應配備不高于基準價格的品牌并告之，供患者選擇；四是建立信息定期報告制度，藥品集中采購和醫(yī)療機構、藥品生產企業(yè)按要求報送價格和銷售量信息；五是加強監(jiān)督檢查。

據悉，藥品基準價改革將選擇部分地區(qū)或品種先行開展試點。