按照十八屆三中全會(huì)有關(guān)“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的部署，北京市的大病醫(yī)保制度終于落地。

2014年1月2日，北京市發(fā)改委、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人社局、民政局等六部門(mén)聯(lián)合召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，正式啟動(dòng)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，出臺(tái)了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》。

“原計(jì)劃2013年上半年出臺(tái)，但2013年全國(guó)兩會(huì)后國(guó)家提出準(zhǔn)備出臺(tái)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)整合意見(jiàn)，因此這項(xiàng)工作暫時(shí)延緩下來(lái)。”北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，就目前的情況來(lái)看，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)還不太好控制，需要時(shí)間來(lái)積累數(shù)據(jù)與可參考的經(jīng)驗(yàn)。

不設(shè)封頂線

“我們?cè)?013年下半年，幾個(gè)部門(mén)通力合作，經(jīng)過(guò)反復(fù)研究，反復(fù)測(cè)算，拿出今天跟大家見(jiàn)面的大病保險(xiǎn)制度。”韓曉芳說(shuō)。

作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)補(bǔ)充，大病醫(yī)保制度在設(shè)計(jì)上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，就有頗多新穎的制度細(xì)節(jié)展現(xiàn)。

根據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者掌握的信息，一般來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)都有一個(gè)封頂線，但北京市的大病醫(yī)保制度，異于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的其中一點(diǎn)，是“不設(shè)最高封頂線”。對(duì)比多個(gè)省份已出臺(tái)的大病醫(yī)保細(xì)則，“不設(shè)封頂線”的舉措不算普遍。為何北京市會(huì)作出上述選擇？

韓曉芳透露，關(guān)于是否設(shè)置封頂線的問(wèn)題，政策出臺(tái)前歷經(jīng)多個(gè)部門(mén)反復(fù)研究。“主要的考慮是，我們這個(gè)制度（大病醫(yī)保）不是普惠制度，是針對(duì)由于大病給家庭帶來(lái)巨大負(fù)面影響，帶來(lái)災(zāi)難性支出的情況。”

韓曉芳直言，對(duì)這些人而言，費(fèi)用越高，對(duì)家庭影響越大。所以在這種情況下，為了盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，北京市決定不設(shè)封頂線，使大病患者能夠盡可能多得一些經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

除了不設(shè)封頂線，在報(bào)銷(xiāo)額度起付上，北京市大病保險(xiǎn)將實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”。

即城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬(wàn)元（含）以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)50%；超過(guò)5萬(wàn)元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)60%.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次。

資金納入財(cái)政專(zhuān)戶單獨(dú)核算

與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，北京市大病醫(yī)保的另一新意體現(xiàn)在資金來(lái)源上，“大病保險(xiǎn)資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。”北京市財(cái)政局副巡視員師淑英對(duì)記者說(shuō)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪中獲悉，接下來(lái)，北京全市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險(xiǎn)資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。

權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，北京市現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資額，以新農(nóng)合為例，2008年人均180元，2012年人均680元。

師淑英透露，2014年，北京市將在建立大病醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，按照國(guó)務(wù)院確定的可持續(xù)性原則，要進(jìn)一步確定籌資的制度。

根據(jù)北京市財(cái)政部門(mén)的初步測(cè)算，2014年北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照1000元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，總規(guī)模預(yù)計(jì)能夠達(dá)到43.2億元。

“但這樣的規(guī)模最后要經(jīng)過(guò)市人大審議之后來(lái)確定。”師淑英表示，其中將包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)15.8億元，新農(nóng)合27.4億元，按照共擔(dān)的原則，該項(xiàng)資金來(lái)源于政府及個(gè)人繳納兩條渠道。

對(duì)制度推行的前景預(yù)期，韓曉芳在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)直言，在商保機(jī)構(gòu)盈利率的測(cè)算上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)仍遵循“保本微利”的原則，對(duì)盈利率等數(shù)據(jù)不掌握，僅僅就是投標(biāo)進(jìn)來(lái)以后，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)不太好控制，包括盈利，怎么確定，雙方心里都沒(méi)有數(shù)。

目前，只有門(mén)頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)由衛(wèi)生部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共保聯(lián)辦”，雙方在合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率基礎(chǔ)上確定具體協(xié)議條款，保障水平執(zhí)行北京市統(tǒng)一政策。

與其他地區(qū)相比，北京市的大病保險(xiǎn)制度推行更為謹(jǐn)慎。2014年，北京市的大病保險(xiǎn)先在上述三個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)，把大病保險(xiǎn)納入共保聯(lián)辦的體制框架內(nèi)運(yùn)行。

在權(quán)責(zé)劃分上，費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制具有較為強(qiáng)烈的約束機(jī)制，一旦超支，衛(wèi)生部門(mén)、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將共同分擔(dān)。但為了加強(qiáng)基金管理，如果出現(xiàn)資金結(jié)余，將按照規(guī)定給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

“實(shí)行一年或者更長(zhǎng)時(shí)間，可能數(shù)據(jù)就摸清了，這個(gè)時(shí)候再做大病保險(xiǎn)招標(biāo)，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，那個(gè)時(shí)候更穩(wěn)妥。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)基金是百姓的救命錢(qián)，還是積極穩(wěn)妥比較好。”韓曉芳對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者說(shuō)。