近日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會官方網(wǎng)站公布《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見（征求意見稿）》（以下簡稱“方案”），進一步征求各地意見。然而，與社會的普遍期待不同，本次多點執(zhí)業(yè)制度改革并未以解放醫(yī)師，徹底放開執(zhí)業(yè)為目標(biāo)。而是期待以新的方案進一步促進醫(yī)師合理流動；規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

在本次方案中，對于醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管沒有松綁，反而更加嚴(yán)格。相比2009年發(fā)布的相關(guān)文件，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要條件變?yōu)椋横t(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)征得其第一執(zhí)業(yè)地點的書面同意。此外，行政科室主要負(fù)責(zé)人及以上領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的醫(yī)師，可以在簽訂幫扶或托管協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)間或醫(yī)療集團內(nèi)部的醫(yī)療機構(gòu)間，開展多點執(zhí)業(yè)。除此條件外，不得隨意多點執(zhí)業(yè)。

對于“收緊”的原因，國家衛(wèi)計委宣傳司司長、新聞發(fā)言人毛群安表示：“我國的醫(yī)療資源，尤其是專家資源呈現(xiàn)倒金字塔型的結(jié)構(gòu)分布，基層急缺優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。多點執(zhí)業(yè)試點工作的主要目的是吸引醫(yī)生下基層，到醫(yī)療資源缺乏的地方開展醫(yī)療活動。但是，必須確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，并對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進行有效監(jiān)管。”

利好“醫(yī)聯(lián)體”

時至今日，我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點已進行了5年，原衛(wèi)生部于2009年印發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點。2011年又發(fā)出通知《擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》。

雖然各地積極探索，但是與很多市場派學(xué)者期待的徹底放開醫(yī)師執(zhí)業(yè)不同，各地在推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)時都比較謹(jǐn)慎，醫(yī)師從事多點合法的執(zhí)業(yè)更多是由行政指派為主，而非市場推動帶來的變化。此次新方案明確要求醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)要經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點的同意，則是進一步強化對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為的限制。

業(yè)內(nèi)人士指出：現(xiàn)實中，如果多點執(zhí)業(yè)只是給醫(yī)生帶來壞處而不是給醫(yī)院帶來好處，恐怕沒有哪個院長同意多點執(zhí)業(yè)。

從目前新政的態(tài)度來看，對于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展可能比較有利。目前，有些醫(yī)院聯(lián)合體內(nèi)部或醫(yī)院之間有組織地開展醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，已在這方面作出了一些有益的探索。如北京兒童醫(yī)院與安徽省立兒童醫(yī)院等8家外?。ㄊ校﹥和t(yī)院組建北京兒童醫(yī)院集團，嘗試實驗“病人不動、醫(yī)生移動”服務(wù)新模式。

北京兒童醫(yī)院院長倪鑫介紹：“集團組建了由20多位專家組成的首席專家團進行多點執(zhí)業(yè)。如果患兒去9家醫(yī)院的任何一家醫(yī)院就診，遇到解決不了的疑難雜癥，可以通過集團管理辦公室請專家去當(dāng)?shù)爻鲈\，也可以在集團內(nèi)部落實雙向轉(zhuǎn)診。”

在一些公立醫(yī)院的院長看來，國內(nèi)一些公立醫(yī)院也在探索更符合國情的做法，比如上海某三甲醫(yī)院的人才雙向流動機制。一方面，他們允許本院醫(yī)生去民營醫(yī)院兼職，這樣醫(yī)生既能提高收入，又可以保留公立醫(yī)院的一些待遇，人才流失的可能性不大。另一方面，他們也歡迎民營醫(yī)院醫(yī)生到本醫(yī)院兼職。這些醫(yī)生的業(yè)務(wù)不一定很突出，但他們對病人的服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度優(yōu)于公立醫(yī)院醫(yī)生，能夠提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

探索“中國模式”

面對社會關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理應(yīng)該像律師一樣，不再設(shè)置人為限制的期待這類觀點，其設(shè)置的基礎(chǔ)通常是以國外的現(xiàn)狀為依據(jù)。

著名醫(yī)改專家蔡江南指出：“在美國，只有20%的醫(yī)生是醫(yī)院雇員，80%的醫(yī)生則像律師一樣自由執(zhí)業(yè)。他們開辦診所，通過雙向選擇跟醫(yī)院簽約，可以向醫(yī)院推薦病人、使用醫(yī)院的設(shè)備，實現(xiàn)在多家醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)。墨西哥則從時間上切割，醫(yī)生一部分時間必須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，另一部分時間可以在自己的診所執(zhí)業(yè)。這些模式不一定適合我們，但是可供借鑒。”

面對社會上的呼聲，在2013年年初，深圳市曾經(jīng)做過十分大膽的嘗試，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)將無須再經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)地點也沒有數(shù)量限制。但是該項政策被多數(shù)公立醫(yī)院院長反對，在我國仍以公立醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)主體的背景下，公立醫(yī)院院長的態(tài)度直接決定著改革能夠邁多大的步子。

倪鑫的態(tài)度很有代表性，他認(rèn)為，在配套政策沒有完善之前，這個政策放得太開，步子走得太快了些。從目前多點執(zhí)業(yè)最終轉(zhuǎn)化到真正意義上的自由執(zhí)業(yè)，還將是一個長期的過程。

醫(yī)改專家、北京大學(xué)劉國恩教授表示：“可以通過維持既得利益和改革增量的方式，促使醫(yī)生逐漸由‘單位人’過渡到‘社會人’；對體制內(nèi)醫(yī)師，從政策上鼓勵他們多點執(zhí)業(yè)；對新醫(yī)師，可全面推行聘任制，使之在行醫(yī)時擁有相對獨立的地位。”

倪鑫認(rèn)為：“實施多點執(zhí)業(yè)政策應(yīng)該把握在患者、醫(yī)生雙方醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，來實現(xiàn)專家資源共享。在目前的體制下，如果醫(yī)生去其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，和單位連招呼都不打，病人怎么辦？單位如何安排日常工作？”

目前我國的優(yōu)質(zhì)教學(xué)、科研資源主要集中在大型公立醫(yī)院，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主要依靠用人單位投入，醫(yī)生在學(xué)術(shù)圈中的地位與所在醫(yī)院的影響力密切相關(guān)，這是目前部分公立醫(yī)院把醫(yī)生視為本院資產(chǎn)的原因。一些院長擔(dān)心，多點執(zhí)業(yè)會給醫(yī)院的科研、醫(yī)療、教學(xué)帶來沖擊。

不過，對于多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展趨勢，多數(shù)院長還都是有清醒的認(rèn)識。倪鑫認(rèn)為，讓醫(yī)生從“單位人”過渡到“社會人”，從而使多點執(zhí)業(yè)成為醫(yī)生自主行為，這是一個國際趨勢。

針對新規(guī)引發(fā)的爭議，毛群安指出：“這一政策涉及醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理和人事管理制度的重大調(diào)整，醫(yī)師從事診療活動往往涉及各臨床科室的配合和技術(shù)支撐。國家衛(wèi)計委鼓勵和關(guān)注各地積極探索試點，并適時總結(jié)經(jīng)驗，逐步建立符合國情的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理制度。”（賈巖）