廉價藥漸漸遠去的背后，是政府與市場的博弈，是既得利益者對舊秩序的袒護。改變廉價藥及其生產(chǎn)企業(yè)的命運，游戲規(guī)則需要重新制定。

李振江被迫放棄了曾經(jīng)為公司帶來年產(chǎn)值8000萬元的雙黃連注射液。

“一把辛酸淚。”神威藥業(yè)董事長李振江對停產(chǎn)感到憤怒而無奈：“每支20ml的雙黃連注射液零售最高價格僅為1.8元，而我們的成本幾乎是這個價格的兩倍。”

因為虧損，這個香港聯(lián)交所市值最大的中藥企業(yè)不得不做出這個艱難的決定——關閉了其在成都的雙黃連注射液工廠。這期間，李振江還減量生產(chǎn)曾經(jīng)在“非典”期間立功的板藍根顆粒，停產(chǎn)了消暑良藥藿香正氣水。

幾個月以來，神威藥業(yè)采購部經(jīng)理周林都沒有勇氣到李振江面前匯報工作，因為她只能帶來壞消息——原材料漲價。負責公司市場事務的張?zhí)乩麕淼南⒏拘?，在剛剛結束的競標中，中標藥價相比去年再次大幅降低。

與神威藥業(yè)同在石家莊的華北制藥是青霉素注射液的主要制造商，銷售經(jīng)理章琳飛快地按著手里的計算器，上個月僅為四川配送的青霉素就虧損100多萬元。

雙黃連注射液、青霉素等這些基本藥品，即使神威藥業(yè)、華北制藥停產(chǎn)了，還有其他廠商生產(chǎn)，在醫(yī)院和藥店中仍可買到，但有些藥因為廉價可能永遠消失了。

北京通州區(qū)的國醫(yī)康藥店，王利珍以近乎乞求的語氣對店員說：“能不能再幫我弄些甲巰咪唑，我多買一些。”因患甲亢，這種100片售價1.9元的藥品她吃了很多年，但眼下她跑遍了周圍60多家藥店，得到的回答都是：“對不起，沒貨，廠家不生產(chǎn)了。”

非那根、回蘇靈、銀翹沖、維腦路通、甲巰咪唑、七珍丹這些老百姓幾乎脫口而出的廉價藥已經(jīng)很難在藥店找到。一項對全國12個城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調查顯示，國家和地方增補的基本藥有500多種，短缺的已高達342種。

2月中旬，工業(yè)和信息化部在全國消費品工業(yè)工作座談會上提出2014年的六大重點工作中，其中之一就是加強食品誠信體系建設和質量安全檢測能力建設，組織基本藥物定點生產(chǎn)試點，保障低價藥的生產(chǎn)供應，并指名道姓地強調對象是“甲巰咪唑等低價、短缺小品種藥”。低價藥的生產(chǎn)供應問題提到了國家層面，低價藥的市場缺失已經(jīng)成普遍問題。

瘋狂人參

參麥注射液50%的成分是人參。這種針劑在臨床用來治療休克、冠心病。在國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準可生產(chǎn)該藥品的7家藥企中，神威進入列表并已經(jīng)生產(chǎn)了10年。

周明霞是神威藥業(yè)的中藥采購總監(jiān)，去年9月，她再次來到撫松縣采購人參，一次性備夠集團生產(chǎn)全年之用。

撫松縣位于吉林白山地區(qū)長白山麓，因富產(chǎn)人參被稱為“人參之鄉(xiāng)”。該縣官方的一項統(tǒng)計數(shù)字顯示，全轄除4個國營參場外，有18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村種參，人參種植面積1133公頃，占全縣耕地面積7%，人參產(chǎn)量1107噸，占全國總產(chǎn)量的70%。

人參的生長周期是6年，價格呈波浪式變化。2012年鮮參是每公斤40元，這一價格到了2013年漲到70元；以鮮參為原料生產(chǎn)的紅參在2012年是每公斤340元，到了2013年漲到700元，創(chuàng)下歷史新高。這些變化讓周明霞始料不及。

壞消息一個接一個的傳來。

周明霞原本做了漲價應對。2012年5月，她向參農(nóng)預付了10萬元的訂金，簽訂了人參供應協(xié)議，結果在飛速上漲的價格面前，參農(nóng)違約。更重要的是，市價完全超出集團年初制定的采購預算。

撫松長白山人參市場投資發(fā)展有限公司董事長仇淑芳告訴記者，自2009年起，人參的價格一路上揚，到2013年底已經(jīng)翻了6番。

周明霞不得不返回1400公里之外位于河北欒城的集團總部，在請示并確認最終采購方案后折回參市。

9月是鮮人參上市的時節(jié)，這個聞名全國的人參交易市場也改為晝伏夜出的另類模式，交易在夜間進行，天亮結束。原因很簡單，白天參農(nóng)要進山挖人參，賣人參只能在夜間進行，而且當天銷售人參水分含量高，能賣更多錢。

下午五點，天逐漸黑了下來。周明霞換上了在石家莊2個月后才用得上的厚毛衣，打著手電，開始了新一輪的人參采購工作。

各家都在市場上圈了一塊地，農(nóng)民們挽起袖口，開始了一年中最重要的買賣。秤砣子、麻布袋子、甩泥的、撐袋子的、辦款的這個多年形成的市場早已自成規(guī)矩。

“75！”周明霞志在必得地喊出了她頗為自信的價格，這已經(jīng)比之前了解到的均價高出了5元。“76！”旁邊的一個瘦小伙喊的聲音更高。又是“五毛錢”。

“五毛錢”是大伙私下里給一個廣藥采購人起的綽號，他最擅長在別人談好價錢即將成交的時刻再漲錢，習慣上是基數(shù)加0.5元~1元。隨著人參價格飆漲，“五毛錢”越來越多了，周明霞已經(jīng)對此見怪不怪。

情急之下，周明霞只好再次上調價格，以每公斤76.5元的價錢成交。

新挖的人參附著了大量泥土，為了減少折損，周明霞請了人將泥土甩下來并支付買袋子5元的費用。把甩好泥的人參裝袋同樣也是5元，這似乎是人參市場特有的現(xiàn)象。多年形成的市場已經(jīng)開始走向專業(yè)分工，而各司其職帶來的便利背后是不斷上漲的成本。

一個月的緊張忙碌后，周明霞完成了采購任務，仔細核算后發(fā)現(xiàn)，這次采購支出比原計劃高出了五分之一。

不止人參。在四川，麥冬（參麥注射液的另一種主要生產(chǎn)原料）的價格也大幅度上漲。此前，周明霞曾以每公斤17元的價格采購過，彼時已漲到60元。

這種一年生的藥品，在神威藥業(yè)的供應是有保證的，其在四川三臺縣建了一個生產(chǎn)基地，這雖能保證供應但也無法改變成本上漲的事實。建廠以來，加工藥材工人的日工資已經(jīng)翻了3倍。現(xiàn)在的情況是，日工資低于100元，在農(nóng)村已經(jīng)找不到年輕勞動力，即便是留守的不完全勞動力，一天也要70元的工錢。而這種原材料集中種植基地，神威已經(jīng)在甘肅、張家口等地建設了數(shù)個。

與上漲的原材料價格形成鮮明對比的是，10ml的參麥注射液從2013年6月開始在貴州執(zhí)行最高限價2.75元/支，這個價格是2010年同地區(qū)的三分之一。

“原材料一直上漲，藥價又不能上漲，參麥注射液可能也會停產(chǎn)。”周明霞有點擔心。

這不是危言聳聽。2009年，板藍根價格急劇上漲以后，即使不加輔料和所有附加值，神威生產(chǎn)板藍根顆粒的原料價也比四川蜀中產(chǎn)的板藍根市場價高。周明霞向集團建議減量生產(chǎn)，因為早在板藍根原料只要9元一斤的時候，神威已經(jīng)不能與當年紅極一時的四川蜀中板藍根競價了。

緊接著，神威板藍根顆粒在全國各省藥品招標中全面丟標，集團板藍根顆粒不斷減產(chǎn)，直至產(chǎn)量僅維持向藥店少量供應。

2011年5月，四川省藥監(jiān)局對蜀中制藥廣漢生產(chǎn)基地進行了日常檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中有違反藥品GMP相關規(guī)定的情況，板藍根和復方丹參片兩條生產(chǎn)線涉案，其中板藍根顆粒一藥中最主要的板藍根一味被蘋果皮代替。隨后，蜀中被責令停產(chǎn)整頓，中藥生產(chǎn)線GMP證書被收回。在蜀中制藥前一年20億元的銷售額中，中藥占70%以上。

板藍根顆粒并非是神威最悲催的品種。拿到國家批文的復方丹參片，因成本上漲根本沒有生產(chǎn)；香丹注射液，因為原料黃花梨稀缺而漲價，如今也可能被淘汰；六味地黃丸、甘草片等藥品，如今神威都在減產(chǎn)。

此前幾個月，神威采購部經(jīng)理周林都沒有勇氣到領導面前匯報工作，因為她能夠帶來的是清一色的壞消息——漲價。同樣感覺難堪的還有負責市場事務的張?zhí)乩麕淼南⒏拘?，在新一次的競標中，藥價在去年價格基礎上又降低了。

放棄青霉素

周明霞辦公室的40里外，在華北制藥有點低矮的銷售部辦公樓里，章琳飛快地按著手里的計算器，她在華北制藥從事藥品銷售工作，和周明霞雖然同處醫(yī)藥行業(yè)，但是兩人分屬產(chǎn)業(yè)鏈的兩端。眼下，同城的她們成了難友。

看著一批批藥品被裝車，章琳甚至想下樓去攔截即將開走的貨車。這絕非一個正常銷售人員應有的想法，只有章琳及她的同事們知道，一車車運走的藥對華北制藥意味著什么。

這家以生產(chǎn)中國第一支青霉素聞名全國的藥廠，80%的產(chǎn)品都登上了國家基本藥物目錄。這種本該令人嫉妒的產(chǎn)品結構帶來的卻是難以承受之痛。

章琳的記憶中，在從事食品行業(yè)的同班同學面前，銷售青霉素等治病救人的基本藥物曾經(jīng)讓她頗感榮耀。

2010年后，一切都變了。這一年8月，安徽省出臺《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物集中招標采購實施方案（2010年版）》，其中提出雙信封招標模式。這種方式要求投標人將投標報價、工程量清單和合同用款估算表單獨密封在報價信封中。在這種模式里，低價幾乎成了唯一的評判標準。

第一次參與這種模式招標的華北制藥由于擔心低價中標無法帶來利潤，有些審慎。結果在安徽省當年的招標中，華北制藥參與競標的幾十種產(chǎn)品僅有一種中標，其他的產(chǎn)品全軍覆沒。

安徽模式成功推行之后，四川緊隨其后，其他省份紛紛效仿。不中標就意味著企業(yè)不能在這個區(qū)域市場銷售，眼看失去了安徽市場，華北制藥急了。為了不再繼續(xù)失去市場，華北制藥決定在四川的招標中報出最低價格，不惜一切代價也要中標。

同年10月，章琳接到來自四川省招標辦的通知。之后，她與同事們開始挑選投標的品種。經(jīng)過一個多月的認真挑選，確定了投標目錄。

事后證明，這完全是一場不計代價的廝殺。

新年過后，四川省招標正式啟動。章琳清楚地記得當她看到系統(tǒng)里80萬單位的青霉素投標價只有0.27元時，她下意識地緊張了一下，以為填錯了。但很快她就明白了過來，沒錯，就是這個價格。

0.35元的成本價在業(yè)內已經(jīng)幾乎透明，0.27元中標等同于自殺，但他們沒有選擇。

準備好所有的招標資料后，華北制藥不出意料以最低的價格成功中標。失去了安徽市場以后，華藥將四川市場握在了手里，但章琳卻沒有往日開疆擴土的興奮感。

按照中標價，僅青霉素一種，如果每月為四川派送1000件藥品，華北制藥將虧損超過100萬元，這個數(shù)額是華北制藥40個員工一年的薪水總和。

華北制藥別無選擇，如果不去參與低價中標，且不論多年來拿到的市場份額將喪失，僅生產(chǎn)線維護費及工人工資就讓企業(yè)不可承受其重。

上一輪招標至今已經(jīng)過去近3年。3年里，生產(chǎn)藥品的成本持續(xù)上漲，藥價卻不能調整，章琳只能眼看著虧損越來越多。50多年前，華北制藥生產(chǎn)青霉素結束了中國青霉素依賴進口的歷史，而今青霉素卻成了企業(yè)的負擔。

3年中，章琳不只一次想，一個感冒的患者每次用一支青霉素只用0.3元，而喝一瓶礦泉水的價錢都由1元漲到了2元。“藥比水還便宜，你能想象嗎？”

即便如此，華北制藥依然不能擅自調高價錢。

章琳開始期盼新一輪招標，因為那樣就可以不用以虧損價格持續(xù)供藥了，但是她又怕極了招標，因為她不知道新一輪的招標會不會讓企業(yè)虧得更多。

華北制藥只是眾多藥企命運的縮影。“不中標是等死，中了標就是找死。”章琳說。以青霉素起家的華北制藥，如今不得不思考一個問題，真的要放棄青霉素嗎？“我們不可能放棄。”

各省新一輪藥品招標逐漸展開，在較早啟動的部分省的基本藥物招標中，華北制藥在山東棄標青霉素。

這個消息讓業(yè)內震驚——作為全國最大的青霉素生產(chǎn)基地，華北制藥竟然選擇了淡出舞臺。

面對招標中的惡性價格競爭，企業(yè)怎么辦？生產(chǎn)廉價藥還能虧損多久？作為第一輪招標中的最后一個地區(qū)，北京的招標規(guī)定給了企業(yè)希望。

北京基本藥物招標采用三大中標指標，最低價和綜合得分前兩名的企業(yè)都有資格中標，得到在北京市場銷售的機會。而在此之前，各地區(qū)的唯低價原則已經(jīng)讓藥企喘不過氣來。六味地黃丸、復方丹參片、氯霉素滴眼液，紅霉素，這些價格低廉的基本藥物由于虧損太多已經(jīng)逐漸在市場上消失。

藥品加成

面對嚴重的虧損，華北制藥、神威藥業(yè)做出了相同的舉動，對廉價藥不再投入，漸漸減產(chǎn)甚至關停部分生產(chǎn)線。

一個更加殘酷的事實是，華北制藥等企業(yè)苦苦支撐生產(chǎn)的廉價藥銷量正在逐漸下降。2010年以來，青霉素全國使用量正以每年5%以上的速度遞減。

是誰拒絕了青霉素？眾所周知的是，在醫(yī)藥流通市場，醫(yī)院占據(jù)了藥品銷售量的70％以上。另一個已經(jīng)不是秘密的行情是，上世紀50年代國家為了彌補醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不足，制定了“以藥補醫(yī)”的醫(yī)療體制，允許醫(yī)院加價銷售藥品給患者。

幾十年來，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，加價愈演愈烈，造成了嚴重的看病貴問題。為了解決醫(yī)院無節(jié)制加價問題，2006年國家發(fā)展和改革委員會發(fā)布《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》，對藥品價格實施最高零售價管理，同時規(guī)定“縣及縣以上醫(yī)療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價”。

當加價比例被明確規(guī)定后，新的問題出現(xiàn)了。醫(yī)院趨向采購高價藥，藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。手握處方大權的醫(yī)院為了獲得更多的加成，轉而使用高價藥。

最明顯的對比是，針對同樣的病癥，醫(yī)院銷售一支不到1元的青霉素和20多元的頭孢，加成利潤相差幾十倍。有數(shù)據(jù)顯示，三級甲等醫(yī)院的藥品收入占據(jù)醫(yī)院總收入的50%左右，二級醫(yī)院這一比例更高，這成為醫(yī)院的主要收入來源。在明顯的利潤差異下，廉價藥進入醫(yī)院，最后到達患者手中的道路變得更為曲折。

“誰當院長也沒辦法，人總要吃飯。”在安靜的辦公室里，王發(fā)強的聲音有些大。這位武警總醫(yī)院前院長堅信，是盈利把醫(yī)院逼上了開高價藥的不歸路。他講了一個通俗到“小學生都能明白”的邏輯：國家只承擔不到30%的醫(yī)院運營經(jīng)費，醫(yī)院的檢查、手術、診斷等醫(yī)療服務不足以養(yǎng)活自身，剩下的只能靠市場手段去賺得，藥品加成是唯一可選的方法。

王發(fā)強之前任職的武警總醫(yī)院因屬軍隊序列，所需費用國家給予基本保證，這使他有點慶幸，起碼自己沒有衣食之憂。

然而其他醫(yī)院的院長就不如王發(fā)強這么幸運了。在北京國際飯店一樓的會客廳里，全國政協(xié)委員施耀忠告訴記者一個現(xiàn)實，公立醫(yī)院80％的收入都來自于醫(yī)院自營，財政對醫(yī)院的撥款少到連基本的生計都無法維持。

資深醫(yī)藥人或許都明白一點，廉價藥并不意味著療效廉價，與醫(yī)生開的高價藥相比，療效可能沒有太大的差別。

“如果我的孫子感冒了，我一定先給他用青霉素。”王發(fā)強肯定地說，“十多年的藥品集中招標采購導致了一系列嚴重的問題。藥價虛高和虛低并存，不少藥品的價格虛高數(shù)倍乃至數(shù)十倍，而‘唯低價是取’的藥品招標又讓不少藥品的中標價虛低嚴重，影響供應和質量；公立醫(yī)療機構藥品供應體系混亂，商業(yè)賄賂盛行，大處方、濫用藥十分嚴重。”

2012年4月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，提出公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。兩年多時間過去了，北京市僅在友誼醫(yī)院、兒童醫(yī)院等5家三甲醫(yī)院試點取消藥品加成，這不足北京三甲醫(yī)院總數(shù)的十分之一。

“低價藥目錄”試點

在3月4日由中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會等中國醫(yī)藥行業(yè)24家協(xié)（學）會共同舉辦的2013年第五屆“聲音·責任”醫(yī)藥行業(yè)全國人大代表、政協(xié)委員座談會上，醫(yī)藥界代表、委員們及行業(yè)協(xié)會聯(lián)名呼吁：取消政府主導的藥品集中招標采購，歸還公立醫(yī)療機構的藥品采購權和定價權。

這份聯(lián)合建議指出：“招標本來是國際上通行的一種比較好的市場化采購方式，但目前我國政府包辦的藥品招標政策嚴重異化，成為藥品進入市場所執(zhí)行的‘二次行政管制’，實質上是把藥品進入醫(yī)療機構使用的正常市場行為變成了行政審批，并且同種產(chǎn)品不同區(qū)域（省、區(qū)、市）年年審批一次，招標主管部門成了藥品領域的最大審批權機構。這一事與愿違的結果是因為政府主導的藥品集中招標采購存在許多無法克服的問題。”

聯(lián)合建議認為，取消政府主導的藥品集中招標采購，歸還公立醫(yī)療機構的藥品采購權和定價權主要好處有：一是有利于建立和完善醫(yī)院法人治理結構；二是醫(yī)藥企業(yè)無需開展“高定價、大回扣”的違法競爭，只需以質量、品牌、規(guī)模、創(chuàng)新和價格開展正常的市場競爭；三是有利于提高醫(yī)藥行業(yè)的集中度，規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序；四是有利于藥企集中精力和財力進行藥品研發(fā)與創(chuàng)新。

年初，工業(yè)和信息化部等四部委聯(lián)合宣布，組織實施“國家基本藥物定點生產(chǎn)試點”，通過招標方式選擇企業(yè)定點生產(chǎn)用量小，但臨床必需的基本藥物，規(guī)定統(tǒng)一的醫(yī)療機構采購價格，保證定點生產(chǎn)企業(yè)合理盈利。3月10日，安徽省物價局在官網(wǎng)上掛出該省首批廉價藥品目錄，其中327個品規(guī)全為基本藥物，標準為日均費用西藥不超過1元、中成藥不超過1.5元。有人認為這是全國版“低價藥目錄”的試點，不少藥企也對此寄予厚望，以期改變廉價藥不斷消失的現(xiàn)狀。然而，廉價藥消失的背后，是在醫(yī)藥這個特殊行業(yè)里，市場無形之手與政府有形之手的互補互斥，行業(yè)利益與職業(yè)準則的你進我退，要真正改變廉價藥的命運，一紙規(guī)定還遠遠不足。