“掛號(hào)難難于上青天”，大醫(yī)院人滿為患；“不信任、不愿來”，基層醫(yī)院冷冷清清——醫(yī)療資源發(fā)展不均衡加劇了看病難。如何讓基層醫(yī)院也能有更多的優(yōu)秀醫(yī)生？上海市率先探索建立了“5 3”住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，近日，國家衛(wèi)生計(jì)生委正式啟動(dòng)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。一項(xiàng)似乎只是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的改革，能給百姓看病就醫(yī)帶來怎樣的改變？

中國醫(yī)生為何成長慢？

住院醫(yī)師培訓(xùn)各地區(qū)、各醫(yī)院“各自為政”，醫(yī)生缺乏“同質(zhì)性”

“過去，畢業(yè)生分到二級(jí)醫(yī)院后，直接進(jìn)科室。由于專業(yè)科室知識(shí)面相對(duì)窄，加上二級(jí)醫(yī)院病人沒有三級(jí)大醫(yī)院多，醫(yī)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)相對(duì)少，因此一般需要成長四五年，再送到三甲醫(yī)院培訓(xùn)后，才能成為一名合格的臨床醫(yī)生。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科主任于布為說，“但是二級(jí)醫(yī)院不可能把所有醫(yī)生都送出去培訓(xùn)。這也是百姓看病不愿去基層醫(yī)院的重要原因。”

“同一所大學(xué)的畢業(yè)生分到不同醫(yī)院，若干年后就是不同水平。”瑞金醫(yī)院院長朱正綱說，原因在于以前沒有建立國家層面的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，各地區(qū)、各醫(yī)院“各自為政”，培養(yǎng)出的醫(yī)生缺乏“同質(zhì)性”。

在美國，一個(gè)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)8年左右，臨床水平已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)程度；而中國醫(yī)生呈現(xiàn)緩慢上升的成長軌跡——大概20至25年后，中美醫(yī)生成長曲線基本匯合，這說明，我國醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)質(zhì)量并不差，差的是住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。“國內(nèi)外的醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐證明，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格的臨床醫(yī)師，還需要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科培訓(xùn)。”上海市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記黃紅說。

2009年，瑞金醫(yī)院開始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)。在原上海市衛(wèi)生局的支持下，醫(yī)院當(dāng)年招進(jìn)來51名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，這些人與上海市人才交流中心簽訂合同，在瑞金醫(yī)院培訓(xùn)基地培訓(xùn)3年后，分配到全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2010年，上海市在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，建立“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，確定了50所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院的300余個(gè)培訓(xùn)基地。規(guī)定凡具有醫(yī)學(xué)5年本科及以上學(xué)歷、擬從事臨床工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，都需要經(jīng)過為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。七年制、八年制醫(yī)學(xué)生，酌減或維持培訓(xùn)年限。

急診科醫(yī)生怎能不會(huì)急救？

麻醉科成為必經(jīng)之處，主要急救技能在這里培訓(xùn)。沒有證書，不能從事臨床

以前，急診科值班醫(yī)生遇到危重病人，打電話通知?？漆t(yī)生來，之后就干等，或象征性地做些搶救準(zhǔn)備工作。家屬不滿：你怎么不搶救？醫(yī)生感到委屈：我不會(huì)急救。

“長期以來，我們的醫(yī)學(xué)教育都是教醫(yī)生如何診斷疾病、怎樣正規(guī)化治療，很少教他們緊急情況下如何穩(wěn)定病人的生命體征。”于布為說，醫(yī)生不會(huì)做氣管插管，不會(huì)建人工氣道，不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行深靜脈穿刺——在急救患者面前，再多知識(shí)都顯得蒼白。

如何培養(yǎng)高質(zhì)量的住院醫(yī)師？瑞金醫(yī)院構(gòu)建大教育體系，成立規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組、專家委員會(huì)和專家督導(dǎo)小組，確定輪轉(zhuǎn)時(shí)間、培訓(xùn)計(jì)劃、考核內(nèi)容。“臨床醫(yī)生的操作技能需要時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)的積累，本科生‘5 3’模式培訓(xùn)3年，可以少走很多彎路。”朱正綱介紹，已經(jīng)在二級(jí)醫(yī)院做了幾年臨床醫(yī)生的，經(jīng)規(guī)培基地測評(píng)，可縮短一年培訓(xùn)時(shí)間。

目前獲得資格認(rèn)證的50所醫(yī)院，都是復(fù)旦、中醫(yī)藥大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)等高校的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)院雖不同，執(zhí)行的卻是同一培訓(xùn)流程和標(biāo)準(zhǔn)，哪一科醫(yī)生需要輪轉(zhuǎn)哪些科室，掌握哪些臨床技能，必須依照規(guī)定。

輪轉(zhuǎn)科室分必選和自選兩種，如，外科住院醫(yī)師要在普外科培訓(xùn)9個(gè)月，在骨科2個(gè)月，ICU病房2個(gè)月，麻醉科4個(gè)月，門、急診和手術(shù)室各2個(gè)月等。麻醉科是住院醫(yī)師的必經(jīng)之處，主要急救技能都放在這里培訓(xùn)。4個(gè)月的大密度和大強(qiáng)度訓(xùn)練后，技藝諳熟。瑞金醫(yī)院建立了3000平方米的實(shí)訓(xùn)基地，設(shè)置各種模擬人和模擬場地。住院醫(yī)師各種有創(chuàng)搶救在此模擬，不在患者身上試驗(yàn)。

“與畢業(yè)實(shí)習(xí)要求不同，醫(yī)院會(huì)讓住院醫(yī)師更多參與工作。”正在上海中山醫(yī)院內(nèi)科基地培訓(xùn)的陳慶興說，由于進(jìn)基地時(shí)不能跟培訓(xùn)醫(yī)院簽約，只有拼命學(xué)習(xí)，爭取各方面表現(xiàn)突出，將來才能分配到理想醫(yī)院。

“一名外科住院醫(yī)師考核時(shí)，前面事項(xiàng)做得完美，但最后一個(gè)動(dòng)作導(dǎo)致滿盤皆輸——他用手推了一下眼鏡。手術(shù)過程中，無菌操作是鐵律。”黃紅介紹，規(guī)培基地不乏鐵面考官，每科輪轉(zhuǎn)后，都有出科考試?？荚囃ú贿^者繼續(xù)培訓(xùn)，第二次考試仍不合格，由個(gè)人承擔(dān)后續(xù)培訓(xùn)費(fèi)用?？己撕细裾呖扇〉米≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，沒有證書者，不能從事臨床工作。3年來，300多家基地培訓(xùn)住院醫(yī)師8373名，合格率超過95%。

規(guī)范化培訓(xùn)效果如何？

急診醫(yī)生碰上危重病人，邊打電話叫?？漆t(yī)生，邊投入搶救，提高了搶救成功率

去年，瑞金醫(yī)院規(guī)培基地的一名住院醫(yī)師在骨科輪轉(zhuǎn)時(shí)，遇到一位患者主訴腰痛，于是給他拍了CT，發(fā)現(xiàn)患者胰腺有問題。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，患者及早做了手術(shù)。

“經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)生能力全方位提升。”瑞金醫(yī)院內(nèi)科基地腎內(nèi)科帶教醫(yī)師任紅說，現(xiàn)在急診醫(yī)生碰上危重病人，邊打電話叫?？漆t(yī)生，邊投入搶救，提高了搶救成功率。

規(guī)培基地出來的住院醫(yī)師變得很“搶手”。2013年，瑞金醫(yī)院215名住院醫(yī)師，35%留在該院，20%去往上海市5家郊縣醫(yī)院，45%分到二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。“這批年輕醫(yī)生到崗后上手快。”浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人杜兆輝評(píng)價(jià)。

從為本院培養(yǎng)醫(yī)生，到為社會(huì)輸送人才，培訓(xùn)基地的動(dòng)力是什么？

“規(guī)范化培訓(xùn)后，政府每年都有各基地質(zhì)量跟蹤，醫(yī)院之間也有了競爭感，必須提高培訓(xùn)質(zhì)量，免得統(tǒng)一考試成績不好在行業(yè)內(nèi)面上無光。”中山醫(yī)院教育處處長鄭玉英說。

但在規(guī)培制度實(shí)施之初，許多學(xué)生和家長都發(fā)急：出了大學(xué)門，不能當(dāng)醫(yī)生，還要進(jìn)行3年培訓(xùn)。額外的成本誰“買單”？為保障住院醫(yī)師利益，上海要求醫(yī)院在培訓(xùn)期間對(duì)學(xué)員“同工同酬”，經(jīng)費(fèi)來源是政府補(bǔ)貼、醫(yī)院投資、用人單位交錢。

學(xué)位銜接方面，上海探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育銜接。實(shí)現(xiàn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》、《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》、碩士研究生學(xué)歷證書和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位證書“四證合一”。