今年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1011個(gè)縣，明年全面推開(kāi)。

就縣醫(yī)院改革如何推進(jìn)，記者采訪了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長(zhǎng)姚建紅。

——編者

一問(wèn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為何調(diào)不動(dòng)

《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）要求，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。例如，提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格；降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格。

但是，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的阻力很大，醫(yī)務(wù)界呼吁多年，始終沒(méi)有解決，難點(diǎn)到底在哪里？

梁萬(wàn)年說(shuō)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)是公立醫(yī)院改革的一個(gè)突破口。2012年6月，國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施第一批311個(gè)縣的公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。實(shí)踐證明，改革試點(diǎn)總體方向正確，政策基本符合實(shí)際，基本路子逐漸形成。無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員、公立醫(yī)院，還是政府部門(mén)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)的共識(shí)已經(jīng)形成。

取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格必須改革。

20世紀(jì)80年代初，政府投入占到醫(yī)院總支出的35%，還有藥品加成等收入。醫(yī)院的支出減去這些之后，差額通過(guò)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)來(lái)補(bǔ)足。這種情況下制定的價(jià)格是較低的，在當(dāng)時(shí)也是合理的。

二問(wèn)“越招標(biāo)價(jià)越高”怎樣避免

《意見(jiàn)》提出，改革藥品集中采購(gòu)辦法。縣級(jí)公立醫(yī)院使用的藥品，要依托省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，以?。▍^(qū)、市）為單位，按照質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理原則，采取招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制等辦法開(kāi)展集中招標(biāo)采購(gòu)，同時(shí)允許地方根據(jù)實(shí)際進(jìn)行不同方式的探索。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)已經(jīng)實(shí)行多年，有人認(rèn)為藥價(jià)越招越高，爭(zhēng)議很多。實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，能不能降低虛高藥價(jià)？

梁萬(wàn)年說(shuō)，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，藥品團(tuán)購(gòu)是大趨勢(shì)。因?yàn)榧胁少?gòu)肯定比分散采購(gòu)的談判能力強(qiáng)，這是大數(shù)法則。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)出現(xiàn)了一些問(wèn)題，并不說(shuō)明方向錯(cuò)了。

過(guò)去，有的地方藥價(jià)越招越高，主要是因?yàn)檎袠?biāo)價(jià)格和采購(gòu)數(shù)量不掛鉤。醫(yī)院實(shí)行藥品順價(jià)加成15%的政策，招標(biāo)價(jià)格越高，收入越多。因此，個(gè)別醫(yī)院希望藥品越貴越好。而個(gè)別藥商也希望藥價(jià)高，這樣才有回扣空間。這些醫(yī)院和藥商都希望藥價(jià)高，所以很難招到真實(shí)的價(jià)格。

“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制”，是借鑒了基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)的有益做法和經(jīng)驗(yàn)，克服了此前的弊端。如果事實(shí)證明這種做法在縣級(jí)公立醫(yī)院有效，那么在城市大醫(yī)院也是有效的。

實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)后，還允許醫(yī)院和藥商二次談判議價(jià)嗎？梁萬(wàn)年說(shuō)，原則上不允許“二次議價(jià)”。雖然從局部上說(shuō)，醫(yī)院通過(guò)“二次議價(jià)”降低了藥價(jià)，但從全局上看危害很大。如果各醫(yī)院都去“二次議價(jià)”，藥商迫于壓力，也許不得不降價(jià)，但集中招標(biāo)價(jià)格就失去了意義，又回歸到分散議價(jià)的狀態(tài)，同時(shí)也會(huì)伴隨產(chǎn)生腐敗問(wèn)題。

《意見(jiàn)》提出，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購(gòu)中的參與度。鼓勵(lì)跨省聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)，保證藥品質(zhì)量安全，切實(shí)降低藥品價(jià)格。

姚建紅認(rèn)為，我國(guó)藥廠眾多，藥品市場(chǎng)供大于求。2011年，全國(guó)藥品總費(fèi)用9468億元。其中，73.7%在醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)疑成為藥品銷(xiāo)售的主體。這次堅(jiān)持以省為單位招標(biāo)采購(gòu)，鼓勵(lì)跨省聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)，就是為了增加團(tuán)購(gòu)力量和談判能力，切實(shí)把藥價(jià)降下來(lái)。

三問(wèn)如何破解縣醫(yī)院人才流失

最近，很多縣級(jí)公立醫(yī)院出現(xiàn)了“人才荒”現(xiàn)象，骨干人才流失嚴(yán)重。在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，如何解決人才短缺問(wèn)題？

梁萬(wàn)年認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)生是事業(yè)單位人，而事業(yè)單位就有編制問(wèn)題，涉及財(cái)政投入、養(yǎng)老待遇等一系列問(wèn)題。因此，事業(yè)編制在一定程度上阻礙了醫(yī)生的流動(dòng)，尤其是向下流動(dòng)。但是，如果醫(yī)生率先取消事業(yè)單位人身份，他們的養(yǎng)老等社會(huì)保障如何解決呢？這是核心問(wèn)題。要解題，理應(yīng)推進(jìn)養(yǎng)老等社保社會(huì)化。

人事制度不改革，縣級(jí)公立醫(yī)院改革就很難推進(jìn)。《意見(jiàn)》提出，合理核定縣級(jí)公立醫(yī)院人員編制總量，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步實(shí)行編制備案制。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅(jiān)持按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，實(shí)行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。結(jié)合實(shí)際妥善安置未聘人員。

姚建紅認(rèn)為，受去行政化等多種因素影響，公立醫(yī)院的編制概念正在淡化。如果醫(yī)務(wù)人員不再是事業(yè)單位人，成為社會(huì)人，人才就會(huì)自由流動(dòng)起來(lái)，也會(huì)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造條件。

梁萬(wàn)年說(shuō)，讓醫(yī)生獲得有尊嚴(yán)的薪酬待遇，是留住人才的關(guān)鍵。必須建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。目前我國(guó)醫(yī)生的薪酬偏低，這是公認(rèn)的事實(shí)。必須建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，這需要研究和探索。例如，福建三明市探索醫(yī)生年薪制，其薪酬是社會(huì)平均工資的3—5倍，醫(yī)生最高年薪達(dá)30萬(wàn)元，這一舉措有力地調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的積極性。

《意見(jiàn)》提出，建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，到2020年新進(jìn)入縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)，研究實(shí)施專(zhuān)科特設(shè)崗位計(jì)劃，引進(jìn)急需高層次人才。

姚建紅認(rèn)為，規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度建立后，我國(guó)將出現(xiàn)一大批“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)生”，有利于減少人才和患者的雙重逆向流動(dòng)。

之后，政府投入所占比例逐年降低?，F(xiàn)在，政府對(duì)公立醫(yī)院的平均投入僅占醫(yī)院實(shí)際支出的6%—7%。這樣一來(lái)，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)再維持以前的定價(jià)就不合適了。

在這種定價(jià)方式之外，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)還有三種方式：第一種是全成本定價(jià)，即定價(jià)的基礎(chǔ)是成本，難點(diǎn)在于醫(yī)療成本不好核算。首先，醫(yī)生的人力成本無(wú)法核算，因?yàn)獒t(yī)生薪酬較低，無(wú)法體現(xiàn)其價(jià)值。其次，技術(shù)成本也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)生做同樣的手術(shù)，價(jià)值是否相等？很難說(shuō)清楚。第二種是按照醫(yī)保支付定價(jià)，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)支付能力，和醫(yī)院談判制定價(jià)格。第三種是實(shí)行國(guó)家定價(jià)，即政府制定統(tǒng)一的價(jià)格。

盡管調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格已經(jīng)成為共識(shí)，但定價(jià)的路徑和方法還有待探討。

梁萬(wàn)年指出，調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格需要走出一個(gè)誤區(qū)，即認(rèn)為調(diào)價(jià)會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。事實(shí)并非如此。調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，必須堅(jiān)持兩條“紅線”：一是患者總體負(fù)擔(dān)不增加；二是醫(yī)?；鹂沙惺?。