縣級公立醫(yī)院改革，百姓獲益幾何

◎衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生財政與績效研究室主任、研究員 應(yīng)亞珍

繼2012年311個試點(diǎn)縣啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革之后，2014年此項(xiàng)改革試點(diǎn)擴(kuò)大到1011個縣，覆蓋全國50%以上的縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。縣級公立醫(yī)院改革是以提升縣級醫(yī)院(一般包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院)醫(yī)療服務(wù)能力為關(guān)鍵任務(wù)，實(shí)現(xiàn)老百姓大病不出縣，把90%的病人留在縣域范圍內(nèi)，切實(shí)緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。

破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，老百姓得到更適宜的醫(yī)療服務(wù)。多年以來，醫(yī)院通過銷售藥品獲取15%的加價收入，以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(如掛號費(fèi)、診查費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低帶來的虧損，但這一政策也導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生更愿意開“大處方”，賺取更多差價收入，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用越來越高，老百姓吃了許多“過頭藥”，甚至損害了健康。

先行試點(diǎn)的311個縣，絕大多數(shù)落實(shí)了“藥品零加成”政策?？傮w上看，藥占比(即藥品收入占醫(yī)藥收入的比例)從原來的43%左右下降到38%。在實(shí)施零加成的同時，更有必要擠出藥品流通領(lǐng)域的價格“水分”。其意義在于：一是直接降低藥品費(fèi)用，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)騰出了空間。二是徹底清除了藥品“回扣”源頭，醫(yī)院院長和醫(yī)生不再受到“回扣”侵蝕，降低了職業(yè)犯罪風(fēng)險。三是醫(yī)生不再為獲取“回扣”開“大處方”、開貴重藥，病人能得到更為適宜的藥物。

這一方面做得比較典型的是福建三明市。2013年該市22家醫(yī)院總藥品費(fèi)比改革前的2011年下降17.6%，改變了藥品費(fèi)持續(xù)較快增長的局面(2006—2011年藥品費(fèi)年均增速達(dá)20%)。次均門急診和出院病人藥品費(fèi)分別比2011年下降5.2%和41.8%。

提高醫(yī)務(wù)人員待遇，老百姓得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。黨的十八屆三中全會《決定》和《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，都明確提出要建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機(jī)制。根據(jù)績效考核結(jié)果，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。這一政策真正得到實(shí)施，將激勵醫(yī)務(wù)人員積極參與改革，調(diào)動服務(wù)積極性。從長遠(yuǎn)來說，能增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)吸引力，吸引更多優(yōu)秀人才從事醫(yī)療服務(wù)。這樣，老百姓看病就能有更好的醫(yī)生，就醫(yī)質(zhì)量和安全性得到更好保證。

落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，老百姓就醫(yī)條件改善?？h級公立醫(yī)院改革，強(qiáng)調(diào)落實(shí)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，保障醫(yī)院公益性。政府主要保障縣級公立醫(yī)院基建、設(shè)備等發(fā)展性投入，以及醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)急、救災(zāi)、支農(nóng)支邊等公益性任務(wù)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等。從2006年開始，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局、發(fā)改委、財政部等四部委出臺的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中，共安排了67.29億元加強(qiáng)1700個縣醫(yī)院(含中醫(yī))的業(yè)務(wù)用房改擴(kuò)建和設(shè)備配置。2009—2011年間，國家又安排了360億元，支持2176個縣醫(yī)院建設(shè)，加上2012年、2013年的新增項(xiàng)目，縣醫(yī)院建設(shè)覆蓋了包括試點(diǎn)縣在內(nèi)的絕大多數(shù)縣級醫(yī)院?？h級醫(yī)院業(yè)務(wù)用房破舊、設(shè)備陳舊老化的問題已經(jīng)普遍得到解決，每個縣至少有1家醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。老百姓就醫(yī)環(huán)境、尤其是住院病房及設(shè)施大為改善。

改革醫(yī)保支付制度，減輕老百姓就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以新農(nóng)合為典型，醫(yī)保支付方式推進(jìn)較快，如把原來按服務(wù)項(xiàng)目累計疊加的計費(fèi)方式，改為按病種定額付費(fèi)方式。

按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要提供服務(wù)項(xiàng)目就能獲取收入，容易導(dǎo)致“過度服務(wù)”這種“負(fù)向激勵”。在按病種定額付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用再追求提供更多服務(wù)項(xiàng)目，而只要按臨床路徑等質(zhì)量要求提供服務(wù)項(xiàng)目，收入并不因此而減少，形成了鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部成本費(fèi)用管控的“正向激勵”，從外部要求醫(yī)院減少不必要的服務(wù)項(xiàng)目，控制醫(yī)藥費(fèi)用增長，轉(zhuǎn)變成醫(yī)院主動、積極減少不必要的服務(wù)項(xiàng)目，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用增長。同時，通過對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)的監(jiān)控和管理，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的監(jiān)督和制約作用，保證老百姓在獲得較好服務(wù)質(zhì)量的同時，減少醫(yī)療費(fèi)用。

加強(qiáng)服務(wù)體系內(nèi)上下聯(lián)動，方便老百姓就醫(yī)?？h級公立醫(yī)院改革強(qiáng)調(diào)以多種方式建立長期穩(wěn)定的縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機(jī)制?？h級公立醫(yī)院加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐骨干醫(yī)師等，有利于基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升。同時，通過分級診療模式的逐步建立，縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間將建立便捷的轉(zhuǎn)診通道，縣級公立醫(yī)院為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。所有這些，將方便老百姓在本鄉(xiāng)本土就診，獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，不僅避免去外地就醫(yī)帶來更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以避免人生地不熟帶來生活、語言溝通等方面的不便。

通過前段時間改革，試點(diǎn)地區(qū)縣域范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力有所提升。浙江、江蘇、湖北新農(nóng)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年的住院病人中，留在縣內(nèi)比例分別為65%、82%和83%。2013年，這一比例都已超過85%。其余地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，到縣域范圍外去就醫(yī)的病人人數(shù)也有所下降。

引入社會資本辦醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)競爭給老百姓帶來好處。縣級公立醫(yī)院改革要求落實(shí)支持和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)政策。出臺一些包括土地、投融資、財稅、價格、產(chǎn)業(yè)等方面的鼓勵政策，落實(shí)在市場準(zhǔn)入、社會保險定點(diǎn)、職稱評定等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同等待遇。引入社會資本辦醫(yī)，不僅在擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)資源上有積極作用，也有利于醫(yī)療服務(wù)市場競爭意識的強(qiáng)化和競爭機(jī)制的建立，從而促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理、提高服務(wù)能力、提升服務(wù)意識，最終老百姓從中受益。

衡量改革成敗的關(guān)鍵是老百姓是不是最終獲益。這不僅在于老百姓就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)是否減輕，更在于是否能得到有品質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，健康是否得到有效保護(hù)。為此，各級政府和醫(yī)改實(shí)施部門要有堅強(qiáng)的政治決心、勇于探索的精神和善于創(chuàng)新的思路，真正為維護(hù)老百姓健康推進(jìn)改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)。

異地就醫(yī)結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)

◎中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任 王虎峰

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口遷移流動增加，異地就醫(yī)時常發(fā)生。在此過程中，異地結(jié)算手續(xù)往往比較煩瑣，需要患者自行墊付，為患者帶來了不必要的麻煩，也影響了醫(yī)療保障制度的社會效果。

2009年，人社部和財政部聯(lián)合發(fā)文，提出了對異地就醫(yī)人員的基本政策以及不同層級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了明確的政策導(dǎo)向和職責(zé)劃分，對開展異地就醫(yī)服務(wù)工作提供財政和相關(guān)政策保障。通過幾年努力，全國有27個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中北京、天津、上海、重慶4個直轄市和福建、海南、云南、新疆、山東、浙江6省份，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算。

目前多數(shù)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市域范圍醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算。根據(jù)全國醫(yī)改工作進(jìn)展監(jiān)測的數(shù)據(jù)，2013年90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”，極大方便了農(nóng)民工在省內(nèi)異地就醫(yī)和即時醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

同時，以廣州為中心的珠江三角洲已經(jīng)形成了跨省協(xié)同合作網(wǎng)絡(luò)，以上海為中心的長江三角洲也已開展區(qū)域性協(xié)作，這些跨省市合作為下一階段建立全國跨省市的異地就醫(yī)合作提供了借鑒，也是有效的例證。

異地就醫(yī)結(jié)算取得的成績很大，但要持續(xù)推進(jìn)還面臨不少困難。一是各地醫(yī)保政策差異較大，藥品報銷目錄、報銷水平等醫(yī)療待遇不盡相同，從而給即時結(jié)算和費(fèi)用監(jiān)管帶來障礙。二是各地信息化發(fā)展不平衡，基本醫(yī)保信息系統(tǒng)還沒有建立起統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，省級和國家級醫(yī)保結(jié)算平臺建設(shè)滯后。三是提高基金統(tǒng)籌層次存在障礙，各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、籌資和支付能力方面存在較大差異，同時，“劃分收支、分級包干”的財政管理體制，也會影響統(tǒng)籌層次的提高。因此，異地就醫(yī)結(jié)算問題需要從多方面采取綜合措施加以解決，這將是一項(xiàng)長期工作。

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。2013年7月，國務(wù)院提出選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機(jī)制;2013年8月，又提出“推進(jìn)社會保障一卡通，建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用中央和省級結(jié)算平臺，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用跨省即時結(jié)算”。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，下一步應(yīng)抓好以下幾個重點(diǎn)工作：一是異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)機(jī)構(gòu)。二是強(qiáng)化相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，特別是創(chuàng)造條件使區(qū)域醫(yī)療中心所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展對異地就醫(yī)的監(jiān)管和服務(wù)工作。三是制定全國異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報銷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。四是有效引導(dǎo)合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

社會辦醫(yī)公益性有保證

◎復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長 高解春

黨的十八屆三中全會的《決定》，以市場在資源配置中起決定作用為改革理論亮點(diǎn)，明確鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會資本可直接投向資源稀缺及多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制。國家衛(wèi)計委已將國企醫(yī)院改制試點(diǎn)等體制改革納入2014年醫(yī)改重點(diǎn)工作，并將公立、民辦、混合制營造多元化、多層次醫(yī)療服務(wù)格局、公立醫(yī)院多種形式改制、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、政府和醫(yī)保向多種辦醫(yī)主體購買基本醫(yī)療服務(wù)，作為新一輪公立醫(yī)院體制改革的主要內(nèi)容，努力形成以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的社會辦醫(yī)體系。

然而，很多人對社會辦醫(yī)的醫(yī)院其公益性保證問題存在疑問，擔(dān)心社會辦醫(yī)者是否會以營利為目的，導(dǎo)致過度誘導(dǎo)醫(yī)療、虛假廣告、醫(yī)療質(zhì)量下降等問題。這里既有對社會辦醫(yī)的偏見，亦有對醫(yī)院的公益性和政府鼓勵和規(guī)范社會辦醫(yī)制度的誤讀。

在現(xiàn)代社會中，醫(yī)院、文化、教育等事業(yè)，都有明顯的公益性質(zhì)，即使民營醫(yī)院、營利性醫(yī)院，其公益性都是必然的組織屬性。社會和政府不能以“原罪論”的有色眼鏡，認(rèn)定民營醫(yī)院就必然是趨利和不公益的。反之，缺乏監(jiān)督和不能保證公益的體制下，公立醫(yī)院的趨利行為不同樣比比皆是嗎?醫(yī)院的公益性，就是醫(yī)院不把利潤最大化當(dāng)作主要目標(biāo)，以人民健康和社會效益為主要追求目標(biāo)。國內(nèi)外許多民營非營利的醫(yī)院，均在保證公益需求的同時，根據(jù)市場需求和需方制約的原則，讓患者按一定比例個人支付，提供特需醫(yī)療服務(wù)獲取部分補(bǔ)償，這種市場補(bǔ)償和對經(jīng)濟(jì)效益要求，并不影響醫(yī)院的公益屬性，而且是醫(yī)院科學(xué)有效管理、可持續(xù)發(fā)展的必然。

在美國，私立醫(yī)院占主體，占比為74%，但私立醫(yī)院中有85%是非營利性質(zhì)的。這些私立醫(yī)院雖然是私人投資，但不是以賺錢為目的，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)所有，具有很強(qiáng)的公益性，美國私立醫(yī)院的特征也從另一側(cè)面驗(yàn)證了醫(yī)療行業(yè)的公益性。在國內(nèi)，納雍縣新立醫(yī)院是貴州省最大的民營非營利性醫(yī)院，醫(yī)院年門診量超過5萬人次，業(yè)務(wù)量遠(yuǎn)超當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院。此外，該院本著“立足納雍，回報社會”的辦院宗旨，在納雍縣衛(wèi)生系統(tǒng)的支持下，承擔(dān)起雍熙鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)“一中心兩站”公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

當(dāng)然，社會上所有的醫(yī)院，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、股份制醫(yī)院，都應(yīng)該在政府衛(wèi)生行政部門和社會公共治理結(jié)構(gòu)的監(jiān)管之下。尤其是醫(yī)院分類、醫(yī)療行為、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、價格、醫(yī)療質(zhì)量等，都應(yīng)該在政府的統(tǒng)一規(guī)劃、衛(wèi)生執(zhí)法的監(jiān)督之下。而民營非營利醫(yī)院的進(jìn)入與退出、營利資金的處理，營利性醫(yī)院的行為規(guī)范等，也都亟待法律法規(guī)完善和明確。衛(wèi)生行政和社會公共治理的監(jiān)管更必須加強(qiáng)。

總之，社會辦醫(yī)是促進(jìn)多元化和多層次醫(yī)療服務(wù)體系的正確方向，對所有醫(yī)院建立科學(xué)合理的支付、補(bǔ)償、激勵和約束機(jī)制，政府和社會進(jìn)行有效的監(jiān)督和規(guī)范，可以達(dá)到堅持公益、良性發(fā)展的理想目的。