1月29日，衛(wèi)計委印發(fā)了和財政部聯(lián)合的發(fā)布的《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，文中有幾個重點值得關(guān)注：

一、新農(nóng)合目錄將調(diào)整，企業(yè)早作準(zhǔn)備

其中提到，以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

新農(nóng)合目錄調(diào)整最近一次是在2013年，當(dāng)年新版基藥目錄出臺后，2013年9月11日，衛(wèi)計委印發(fā)了《關(guān)于做好2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，將新版的基藥目錄納入了新農(nóng)合的報銷目錄中。

此次，衛(wèi)計委又提出了目錄制定問題，意味著新農(nóng)合報銷目錄修訂將啟動，雖然目錄修訂仍將是漫長的，但是，企業(yè)可以提前做好準(zhǔn)備。畢竟基層醫(yī)療市場是國家力推，是發(fā)展?jié)摿ψ畲蟮氖袌觯磥沓青l(xiāng)統(tǒng)籌結(jié)合也是個趨勢，到時城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄將面臨整合，也有望能在整合目錄中占據(jù)一席之地。

二、關(guān)于新農(nóng)合支付制度改革

關(guān)于新農(nóng)合制度支付改革，這是最近幾年都會提的話題。但是今年，特別提出了在開展按病種付費(fèi)方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴(kuò)大到30—50種。

可以想象的事，這30-50種病種付費(fèi)的應(yīng)是農(nóng)村的中，這意味，未來對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控將更加嚴(yán)格，按病種付費(fèi)后，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥產(chǎn)生極大的約束，杜絕亂用藥的情況，畢竟按病種后，藥品就成為成本。而且這種按病種推廣如果是全面推廣的情況下，推諉病人的情況也可能不再發(fā)生，大家都一樣，推不給別人。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生黑名單制度

依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費(fèi)積極性。

這將城鎮(zhèn)醫(yī)保中的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的黑名單制度延續(xù)到個人，未來基層用藥或許將不再是一團(tuán)亂麻。

附：關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、財政廳(局)：

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關(guān)要求，鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下：

一、提高籌資水平

2015年，各級財政對新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到380元，其中：中央財政對120元部分的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變，對260元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年120元左右。積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入狀況相適應(yīng)的籌資機(jī)制，逐步縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度籌資水平差距。

二、增強(qiáng)保障能力

合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報銷比例分別提高到50%和75%左右。以省(區(qū)、市)為單位統(tǒng)一制訂新農(nóng)合報銷藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強(qiáng)門診與住院補(bǔ)償方案的銜接，適當(dāng)提高門診手術(shù)、日間手術(shù)等門診診療報銷比例，合理設(shè)置住院起付線或低費(fèi)用段報銷政策，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。將符合條件的村衛(wèi)生室、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍，滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實施大病保險制度

2015年，各地要全面推開利用新農(nóng)合基金購買大病保險工作，盡早啟動大病保險補(bǔ)償兌付。2015年底前，以省(區(qū)、市)為單位實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標(biāo)機(jī)制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、基本醫(yī)保保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費(fèi)用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。

健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制，激勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為。鼓勵各地在委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，將新農(nóng)合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負(fù)責(zé)，打通基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。

四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度

全面、系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，在開展按病種付費(fèi)方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴(kuò)大到30—50種。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

將考核從定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費(fèi)積極性。合理拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)。逐步探索以各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療病種范圍。

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以診治的病種，上轉(zhuǎn)不予報銷或大幅降低報銷比例;基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。按規(guī)定上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線連續(xù)計算，不重復(fù)收取。支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度

完善新農(nóng)合基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，確?；鸺炔贿^度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開展對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度。

貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)相關(guān)要求，加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。進(jìn)一步規(guī)范管理，加大補(bǔ)償結(jié)果公開力度，大力推進(jìn)即時結(jié)算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。