來(lái)源：中國(guó)醫(yī)藥報(bào)   作者：張繼春  戴宏

按照國(guó)務(wù)院辦公廳要求，中國(guó)科協(xié)組織評(píng)估組日前對(duì)“基層公共醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、使用和管理”相關(guān)政策措施落實(shí)情況開(kāi)展了第三方評(píng)估。日前，相關(guān)專(zhuān)家就調(diào)研評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行了評(píng)述。

合理用藥是指將正確的藥物，以正確的劑量，通過(guò)正確的給藥途徑，在正確的給藥時(shí)間給予正確的患者。這是世界衛(wèi)生組織（WHO）所提出的五個(gè)正確（5R）的用藥原則。但是，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥較為普遍，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下設(shè)站和村衛(wèi)生室，不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

無(wú)適應(yīng)癥使用抗菌藥物和激素

隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的有序推進(jìn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可看到漂亮寬敞的輸液室，輸液椅舒適，患者就醫(yī)環(huán)境良好，男女老少都在靜靜地輸液。但調(diào)研組詢(xún)問(wèn)患者病情時(shí)，90%以上的患者回答：“感冒、嗓子疼。”部分患者不發(fā)燒，也沒(méi)有白細(xì)胞升高的細(xì)菌感染跡象。

感冒通常由病毒引起，抗菌藥物對(duì)細(xì)菌感染有效，對(duì)病毒感染則無(wú)效，但患者均輸?shù)氖穷^皰類(lèi)或者是喹諾酮類(lèi)的左氧氟沙星等抗菌藥，甚至用的多數(shù)都是頭孢曲松（第三代用于治療嚴(yán)重感染的頭孢類(lèi)抗菌藥）。

調(diào)研組問(wèn)醫(yī)生為什么用這類(lèi)藥時(shí)，醫(yī)生回答：“便宜。”調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，一瓶頭孢曲松不到1元錢(qián)，5%葡萄糖（250ml）一瓶才0.86元，的確太便宜了，但是便宜不應(yīng)該成為濫用的原因。

更有甚者，調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，一位因曾做過(guò)剖腹產(chǎn)且有腹腔粘連的肚疼患者、一位肋骨骨折患者和一位膝關(guān)節(jié)炎的老年患者都在輸抗菌藥進(jìn)行治療——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥當(dāng)成所謂的“消炎藥”到處濫用。

醫(yī)生不能區(qū)別細(xì)菌性炎癥和非感染性炎癥，認(rèn)識(shí)不到濫用抗菌藥物的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致“今天抗菌藥物的濫用造成細(xì)菌耐藥，明天有病會(huì)無(wú)藥可用”的惡果。

調(diào)研組在藥房抽查了幾張?zhí)幏剑l(fā)現(xiàn)有一張?zhí)幏皆\斷寫(xiě)的是急性咽喉炎，可處方中開(kāi)具的是頭孢西丁、抗病毒的中成藥和地塞米松注射劑。

調(diào)研組詢(xún)問(wèn)：“為什么使用地塞米松？”藥師回答：“患者可能發(fā)燒。”原衛(wèi)生部出臺(tái)的《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào)）已經(jīng)指出，糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物。

但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。

由此可見(jiàn)，基層濫用激素現(xiàn)象目前仍普遍存在。發(fā)燒是疾病的一個(gè)癥狀，在發(fā)燒時(shí)身體會(huì)提高調(diào)動(dòng)全身的免疫功能以戰(zhàn)勝疾病，有助于醫(yī)生根據(jù)發(fā)燒類(lèi)型診斷疾病，如果一發(fā)燒就用激素把體溫壓下來(lái)，對(duì)患者其實(shí)是不利的。激素也有很多副作用，除了抗炎、抗過(guò)敏、抗休克的作用外，還有降低免疫功能的作用，不能濫用。

濫用大輸液

過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致過(guò)度用藥，造成很多用藥的錯(cuò)誤觀念，老百姓認(rèn)為有病用大輸液好得快，感冒就要用所謂的“消炎藥”——抗菌藥物，所以動(dòng)不動(dòng)就去輸液。

調(diào)研中，遇到一位中年男性患者在輸頭孢菌素，醫(yī)生無(wú)奈地解釋說(shuō)：“跟他說(shuō)了半天，告訴他不必輸液，可他說(shuō)有點(diǎn)感冒，怕傳染給愛(ài)人孩子，自己還要去上班，一定要求輸液。”

還有一位牙周炎患者，在輸頭孢菌素和甲硝唑，其實(shí)完全可以選擇口服給藥。盡管醫(yī)院墻上貼有“能口服絕不注射，能肌注絕不輸液”的宣傳標(biāo)語(yǔ)，但實(shí)際上根本做不到。

還有兩位患者在輸中藥血栓通。中藥注射液成分復(fù)雜，更容易引起不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致過(guò)敏性休克。在基層由于搶救措施和技術(shù)水平有限，為了患者用藥安全，應(yīng)盡量減少中藥注射劑的使用。

據(jù)有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹，現(xiàn)在輸液量已經(jīng)減少了很多，過(guò)去門(mén)診患者高達(dá)50%采取輸液治療，現(xiàn)在規(guī)定門(mén)診患者輸液人數(shù)不得超過(guò)就診人數(shù)的20%。目前，由于實(shí)行基本藥物制度后，基本藥物零差率，切斷了利益鏈，門(mén)診患者輸液量已降到20%以下，但無(wú)適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象仍普遍存在。

綜上所述，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象，首先應(yīng)不斷提高基層醫(yī)生的技術(shù)水平，通過(guò)醫(yī)生醫(yī)療行為的改變，引導(dǎo)老百姓走出用藥誤區(qū)。

其次，要通過(guò)科普宣傳讓老百姓知道不合理用藥的危害。只有這樣做，才會(huì)大量節(jié)約醫(yī)療資源，降低藥費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)用中的比例，從而進(jìn)一步把基本藥物用好，把好藥用在刀刃上，保證老百姓的用藥安全。

（張繼春，北京協(xié)和醫(yī)院主任藥師，戴宏，中國(guó)科協(xié)創(chuàng)新戰(zhàn)略研究院助理研究員）