我國積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革，取消公立醫(yī)院藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；同時建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系

國家發(fā)展改革委有關(guān)負(fù)責(zé)人8月16日表示，自2012年加快推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革以來，我國按照建機(jī)制、控費(fèi)用、調(diào)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)監(jiān)管的原則，加強(qiáng)價(jià)格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等政策聯(lián)動，通過取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、改革收付費(fèi)方式、強(qiáng)化費(fèi)用控制和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施，協(xié)同推進(jìn)改革。截至目前，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革已實(shí)現(xiàn)全覆蓋；城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革在江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個省份全面推開，其他省份也開展了部分試點(diǎn)。

有關(guān)專家在接受《經(jīng)濟(jì)日報(bào)》記者采訪時表示，取消藥品加成，有利于破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。隨著改革推進(jìn)，價(jià)格機(jī)制進(jìn)一步理順，醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索新的醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式的積極性明顯提升，最終將使患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成為改革的受益者。

精準(zhǔn)測算醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)水平

2012年9月，國家發(fā)展改革委與原衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作的通知》，對縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革進(jìn)行全面部署后，各地有序推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革工作。安徽省多次調(diào)研不同類型醫(yī)院的運(yùn)行收支情況，并組織省、市多家醫(yī)院分析評估改革對患者費(fèi)用的影響。江蘇省在南京、蘇州和省屬醫(yī)院進(jìn)行了兩次模擬測算，組織專家對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案進(jìn)行論證。陜西省通過加強(qiáng)成本監(jiān)審，摸清醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行和財(cái)務(wù)狀況，用數(shù)據(jù)說話，統(tǒng)一各方認(rèn)識。

“總的來看，各地充分考慮人民群眾和社會各方面的承受能力，從改革方向、實(shí)施步驟、價(jià)格水平等各個環(huán)節(jié)做出詳盡安排，這是改革順利推進(jìn)的重要保證。”國家發(fā)展改革委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人朱德政說。

經(jīng)過各方努力，截至目前，31個?。▍^(qū)、市）1970個縣的4107個公立醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)取消藥品加成政策改革全覆蓋，實(shí)行藥品零差率銷售。

中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價(jià)格研究所所長常峰說，取消藥品加成有利于解決長期以來“藥品價(jià)格偏高、部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低”的格局，使價(jià)格機(jī)制得到進(jìn)一步理順。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長張振忠告訴記者，過去設(shè)計(jì)15%的藥品加成，是因?yàn)樗幤吩阡N售、運(yùn)輸和存儲過程中確實(shí)需要消耗資源。不過，隨著藥品價(jià)格虛高，15%對應(yīng)的純收入也在增加，這一設(shè)計(jì)反而成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的重要根源。取消藥品加成，可以很大程度上降低藥價(jià)，緩解“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

記者了解到，目前，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個?。ㄊ校┑某鞘泄⑨t(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革也已全面推開，其他?。▍^(qū)、市）也都在部分城市和部分醫(yī)院開展了醫(yī)藥價(jià)格改革試點(diǎn)。

結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

藥品加成取消以后，藥品單價(jià)降低，如何對醫(yī)院的合理收入進(jìn)行補(bǔ)償，是改革面臨的重要問題之一。

在改革中，有25個省份以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償為主（基本上在60%至90%），輔之以財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院自我消化；北京和重慶兩市通過增設(shè)醫(yī)事（藥事）服務(wù)費(fèi)予以全額補(bǔ)償；陜西、甘肅、青海和西藏4?。▍^(qū)）由財(cái)政全額補(bǔ)償。

“絕大多數(shù)地方也在按照逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系的要求，對部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有升有降地進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。”朱德政說，各地按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低了CT、核磁共振和超聲等醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，提高了診療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

從具體調(diào)價(jià)情況看，江蘇省提價(jià)項(xiàng)目平均上調(diào)50%，降價(jià)項(xiàng)目平均下降15%；安徽省提價(jià)項(xiàng)目上調(diào)20%至50%，降價(jià)項(xiàng)目平均下降10%；青島市綜合類項(xiàng)目提高42%，手術(shù)類項(xiàng)目提高128.6%，中醫(yī)類項(xiàng)目提高196.8%，檢驗(yàn)類項(xiàng)目降低7.8%，影像類項(xiàng)目降低20%以上。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革以來，僅縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革中，各地累計(jì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就有72次，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，累計(jì)提價(jià)230億元左右，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)類服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，累計(jì)降價(jià)55億元左右。

“從個體的角度看，有的患者經(jīng)常使用的項(xiàng)目漲價(jià)了，可能會感覺增加了負(fù)擔(dān)，反之則會感覺負(fù)擔(dān)有所減輕。不過，調(diào)整后的項(xiàng)目費(fèi)用都可以按照一定比例報(bào)銷，醫(yī)?；鹨矔袚?dān)部分增加的費(fèi)用，加之各地還采取了醫(yī)療控費(fèi)措施。因此，患者總體負(fù)擔(dān)不會增加。”朱德政說。

探索建立新的定價(jià)機(jī)制

隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，各地對定價(jià)新機(jī)制進(jìn)行了積極探索，建立了包括目標(biāo)價(jià)格、分級定價(jià)、動態(tài)調(diào)價(jià)、病種收費(fèi)等多種方式，醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式也得到了進(jìn)一步完善。

“各地積極探索按病種、按服務(wù)單元、按人頭等多種收費(fèi)和付費(fèi)聯(lián)動政策，著力控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。”朱德政說。

山東省有100多家縣級公立醫(yī)院實(shí)行了按人頭、按床日、按病種收付費(fèi)。河南省在全省所有縣級公立醫(yī)院確定了98個病種140個治療方式開展按病種付費(fèi)，2015年治療了50萬例，次均住院費(fèi)用比按項(xiàng)目付費(fèi)降低14%，平均用藥占比僅18%，為新農(nóng)合和患者節(jié)約資金3億元。

常峰表示，過去的收費(fèi)方式容易引起“供方誘導(dǎo)需求”。在藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格趨于合理的背景下，采取多種定價(jià)方式，可以對看病費(fèi)用進(jìn)行更有效的控制。

“改變醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式是未來的重要趨勢。”張振忠說，隨著改革的推進(jìn)，對不同的病種制定不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，藥品和耗材成了醫(yī)院治療成本的一部分，這會倒逼醫(yī)院合理用藥，控制好采購成本，提高醫(yī)院自主控費(fèi)的積極性。

記者了解到，為了使改革能在各方面承受范圍內(nèi)，各地特別強(qiáng)調(diào)把醫(yī)藥價(jià)格改革與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政策相銜接，明確本地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用總量和控費(fèi)指標(biāo)，形成政策合力。

福建省三明市強(qiáng)化用藥行為管理，明確普通門診一次處方的限量，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將用藥量前10名的抗菌藥品進(jìn)行公示，確定53種無需輸液治療的常見病和多發(fā)病，對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的129個品規(guī)藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并通過設(shè)定檢查陽性率指標(biāo)來控制大檢查。同時，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制、單病種付費(fèi)、次均費(fèi)用限額付費(fèi)、差別化報(bào)銷補(bǔ)償、中藥全額報(bào)銷、第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償?shù)戎贫取?/p>

此外，安徽和江蘇兩省還設(shè)立了“方便門診”項(xiàng)目，對單純購藥及慢性病人定期檢查等不需提供新的治療方案的，診療費(fèi)每次為1至2元或免費(fèi)。

改革總體實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)

改革以來，各地普遍將總費(fèi)用增長率、門（急）診次均費(fèi)用、住院床日費(fèi)用、藥占比、耗材占比、檢查檢驗(yàn)收入占比等指標(biāo)納入縣級公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績效考核目標(biāo)，加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管。

從改革效果看，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)變化和社會反響總體平穩(wěn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作積極性得到提升，醫(yī)生職業(yè)本位和公立醫(yī)院公益性質(zhì)有所回歸。

記者了解到，各地縣級公立醫(yī)院藥占比在改革后都有不同程度下降，降幅在1至13個百分點(diǎn)之間不等。一些地方門（急）診、住院費(fèi)用以及耗材收入、檢查檢驗(yàn)收入占比（或增幅）有所下降。從門診和住院次均費(fèi)用指標(biāo)看，青海省降幅最高，分別下降了23%和19%，其他一些省份降幅在5%以內(nèi)。從耗材收入和檢查檢驗(yàn)收入占比看，吉林省檢查檢驗(yàn)收入占比降幅最大，由23%下降到12%；廣西耗材收入占比降幅最大，由13.4%下降到11.5%。黑龍江省耗材收入占比和檢查檢驗(yàn)收入增幅有所下降，分別下降了18個百分點(diǎn)和3個百分點(diǎn)。

從患者角度看，絕大多數(shù)地方將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍，個別地方對門（急）診診療費(fèi)的調(diào)增部分全額報(bào)銷。青海省居民個人衛(wèi)生費(fèi)用支出占比由2008年的33%下降到2014年的25.9%，降幅最大；山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、浙江、河南、云南和重慶等省份有所降低，降幅在5個百分點(diǎn)以內(nèi)。

由于各地在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中，注重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，醫(yī)生收入增長較快，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。2015年，河北省288家縣級公立醫(yī)院在崗人員平均工資比2012年增長24%。北京市試點(diǎn)縣級公立醫(yī)務(wù)人員2015年月收入比2014年提高1000元左右。黑龍江、吉林、青海三省醫(yī)務(wù)人員收入改革后分別增長30%、20.4%、19.1%。

此外，各地通過價(jià)格改革理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升了醫(yī)院“軟實(shí)力”，醫(yī)院業(yè)務(wù)量總體上有不同程度增加，醫(yī)院服務(wù)能力和效率逐步提升。2014年，安徽省門（急）診人次比2011年增長48.3%，出院人次增長40.8%。