7月20日，落實(shí)國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果進(jìn)展情況通報(bào)會(huì)在新疆伊寧召開(kāi)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司司長(zhǎng)鄭宏的發(fā)言被一個(gè)短信打斷。短信是新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)四師一名職工發(fā)來(lái)的。這名職工在短信里質(zhì)問(wèn)鄭宏：為什么同在新疆，自己卻不能享受?chē)?guó)家藥品價(jià)格談判帶來(lái)的福利？鄭宏轉(zhuǎn)過(guò)臉來(lái)朝新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局醫(yī)政處調(diào)研員江華通報(bào)了這一“突發(fā)事件”。江華不無(wú)尷尬地說(shuō)：“回去就向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，我們抓緊落實(shí)。”

尷尬不僅屬于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。事實(shí)上，截至7月21日，僅有14個(gè)省份將國(guó)家談判藥品納入各類(lèi)醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用范圍，而且即便是這14個(gè)省份中，也僅有新疆維吾爾自治區(qū)是將國(guó)家談判藥品整體納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，其他省份只是納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療或大病保險(xiǎn)。由此，雖然談判后3種藥品大幅降價(jià)，但很多患者只能望梅止渴，無(wú)法享受藥價(jià)“腰斬”帶來(lái)的好處，這也使得國(guó)家藥品談判機(jī)制的探索難以推進(jìn)。

被寄予厚望的國(guó)家談判

去年之前，我國(guó)一直實(shí)行原研藥自主定價(jià)政策。此舉的初衷本在于鼓勵(lì)醫(yī)藥領(lǐng)域的創(chuàng)新，但在實(shí)踐中卻滋生諸多問(wèn)題，其中尤以腐敗和天價(jià)藥最為人所詬病。前者的明證是曾任國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處處長(zhǎng)多年的郭劍英被帶走，后者的案例則有“抗癌藥代購(gòu)第一人”陸勇的被捉放。

江蘇男子陸勇因?yàn)閹腿舜?gòu)抗癌藥被捕進(jìn)一步將原研藥價(jià)格高、患者無(wú)錢(qián)買(mǎi)藥的困境揭露出來(lái)。廢除原研藥“超國(guó)民待遇”的呼聲日盛，藥品定價(jià)改革漸成政、學(xué)、商各界的共識(shí)。2015年5月，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部等聯(lián)合制定了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，決定從2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。

對(duì)于專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》明確提出，建立公開(kāi)透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格。

國(guó)家藥品價(jià)格談判遂應(yīng)運(yùn)而生。

2015年10月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等16個(gè)部委（局）建立了部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，組織開(kāi)展首批國(guó)家藥品價(jià)格談判試點(diǎn)工作。根據(jù)我國(guó)重大公共衛(wèi)生和疾病防治的用藥需求，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家充分論證，遴選價(jià)格高、疾病負(fù)擔(dān)重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等專(zhuān)利藥品作為談判試點(diǎn)藥品。

起初，業(yè)內(nèi)的懷疑主要集中在能否真降藥價(jià)。有人表示，建立這一談判機(jī)制“不可能達(dá)到藥價(jià)降低效果，不相信衛(wèi)計(jì)委的價(jià)格談判和定價(jià)水平會(huì)高于國(guó)家發(fā)改委”。

然而，經(jīng)過(guò)近半年的艱難談判，今年5月20日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣布取得重要進(jìn)展和成果：用于治療慢性乙型肝炎的替諾福韋酯（生產(chǎn)商葛蘭素史克）和用于治療非小細(xì)胞肺癌的埃克替尼（生產(chǎn)商貝達(dá)藥業(yè)）、吉非替尼（生產(chǎn)商阿斯利康）3種藥品，降價(jià)幅度分別達(dá)到67%、54%、55%。

這對(duì)相關(guān)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是大喜訊。北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文說(shuō)：“從患者家庭來(lái)看，不僅是減少了表面上的藥品花費(fèi)，還減少了相關(guān)疾病的發(fā)生與其他藥品的花費(fèi)。”

另外，它也提高了很多人對(duì)這一談判機(jī)制的信心。中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院副院長(zhǎng)常峰說(shuō)：“能有這樣的結(jié)果真是非常不容易，畢竟我們手里的好牌不多。”

為指導(dǎo)各地抓緊落實(shí)談判結(jié)果，盡快惠及廣大患者，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家發(fā)改委和人社部等7部門(mén)隨后聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好國(guó)家談判藥品集中采購(gòu)的通知》，要求各地及時(shí)將談判結(jié)果在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上公開(kāi)掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按談判價(jià)格直接網(wǎng)上采購(gòu)，并完善醫(yī)保支付范圍管理辦法，做好國(guó)家藥品談判試點(diǎn)與醫(yī)保支付政策銜接。

可是，恰恰在醫(yī)保銜接上出了問(wèn)題，國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果卡在半空。

醫(yī)保執(zhí)行不積極

最先響應(yīng)的是云南省衛(wèi)計(jì)委。該委在5月27日下發(fā)通知，將談判藥品納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合及大病保險(xiǎn)。該委藥政處處長(zhǎng)楊麗娟表示，云南之所以動(dòng)作這么快，是因?yàn)樵颇系呢毨丝诙啵?ldquo;患病是致貧重要原因，而乙肝和肺癌在云南皆屬高發(fā)，將談判成果盡快落地，讓群眾早日享受到實(shí)惠，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)健康扶貧”。

云南省新農(nóng)合管理部門(mén)做過(guò)認(rèn)真測(cè)算，認(rèn)為完全可以承受相關(guān)費(fèi)用。以肺癌為例：之前肺癌已納入云南省新農(nóng)合重大疾病救治病種，去年報(bào)銷(xiāo)4238例，原來(lái)每人一年平均要花費(fèi)約15萬(wàn)元，按照談判后的價(jià)格只需要花費(fèi)7.5萬(wàn)～8萬(wàn)元。去年，該省新農(nóng)合累計(jì)結(jié)余40.05億元，今年人均籌資增加70元，參合居民達(dá)到3000多萬(wàn)人。這部分費(fèi)用，不會(huì)對(duì)總盤(pán)子有太大影響。

“通過(guò)相應(yīng)測(cè)算，我們心里是有底的，為兩種疾病患者用藥提供一定保障沒(méi)有問(wèn)題，這同時(shí)也是我們對(duì)基金管理能力的一次檢視。”云南省衛(wèi)計(jì)委副主任鄭進(jìn)表示。

隨后，海南、廣西、貴州等地也陸續(xù)將談判藥品納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合或大病保險(xiǎn)。7月12日，新疆維吾爾自治區(qū)將談判藥品納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，這被認(rèn)為是“重大突破”。

但目前還有不少地方看似“按兵不動(dòng)”。

“我去跟人社部門(mén)溝通進(jìn)醫(yī)保的事，人家說(shuō)怕醫(yī)保穿底，要測(cè)算。關(guān)鍵是什么時(shí)候測(cè)算完不知道，如何測(cè)算也不知道。”東部某省份衛(wèi)計(jì)委藥政處處長(zhǎng)說(shuō)。“我們這里醫(yī)保部門(mén)的反饋是要等國(guó)家人社部統(tǒng)一安排，不能自行動(dòng)作。”某直轄市衛(wèi)計(jì)委藥政處的工作人員表示。西部某省份衛(wèi)計(jì)委藥政處處長(zhǎng)則說(shuō)：“醫(yī)保基金管理部門(mén)沒(méi)啥積極性，說(shuō)藥品價(jià)格的降低不是納入醫(yī)保支付范圍的硬性條件，要等時(shí)間窗口。”

中國(guó)青年報(bào)·中青在線(xiàn)記者向人社部了解相關(guān)情況，但沒(méi)有得到回應(yīng)。最近，由人社部主管的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志在其微信公號(hào)中明確表示，“談判藥品全面納入醫(yī)保，別操之過(guò)急”。

該文指出，這些藥品是在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的談判中獲得了低價(jià)，但獲得低價(jià)不等于就該享受醫(yī)保。雖然國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在談判中可能使用了享受醫(yī)保這個(gè)撒手锏，促進(jìn)了廠(chǎng)商降價(jià)，但這個(gè)過(guò)程是否與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行了充分溝通，目前還不得而知，從醫(yī)保部門(mén)執(zhí)行起來(lái)不那么給力來(lái)看，兩個(gè)部門(mén)的事先溝通難言充分。而一個(gè)藥品是否納入醫(yī)保，看起來(lái)非常簡(jiǎn)單，背后卻是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估過(guò)程。畢竟，醫(yī)保資金是有限的，每年的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度與醫(yī)保資金必須要達(dá)成大致平衡，醫(yī)保體系才可能得以維持。如果不對(duì)一個(gè)藥品進(jìn)入目錄后可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行充分的評(píng)估，就貿(mào)然改變醫(yī)保目錄，對(duì)醫(yī)保的資金安全顯然不大有利。

因此，該文認(rèn)為，“醫(yī)保部門(mén)在執(zhí)行過(guò)程中不那么積極，是可以理解的”。

該文還指出，“在評(píng)估不是非常嚴(yán)謹(jǐn)時(shí)，動(dòng)用資金相對(duì)較少的新農(nóng)合作探路石，無(wú)疑是一次相對(duì)穩(wěn)妥的嘗試”，“醫(yī)保政策作為一個(gè)社會(huì)性的健康資金保障，在理論上就該體現(xiàn)‘濟(jì)貧’的理念，對(duì)于低收入群體就應(yīng)該有優(yōu)于高收入群體的地方。真沒(méi)必要著急抹平”。

改革不應(yīng)停滯

然而，患者是著急的。北京佑安醫(yī)院肝病綜合科（國(guó)際醫(yī)療部）主任陳新月表示：“自從首批國(guó)家藥品價(jià)格談判結(jié)果公布后，我們?cè)谂R床上收到很多慢性乙肝患者的詢(xún)問(wèn)，他們迫切地想知道何時(shí)可以用談判的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)到替諾福韋酯，以及治療費(fèi)用何時(shí)可以得到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。作為一線(xiàn)臨床醫(yī)生，我們深深體會(huì)到患者急迫的心情，非常期待患者獲得最佳治療方案、同時(shí)減輕疾病負(fù)擔(dān)的呼聲可以盡早實(shí)現(xiàn)。”

有的患者已經(jīng)開(kāi)始異地購(gòu)藥。有媒體發(fā)現(xiàn)，最近，河南的乙肝患者聽(tīng)到安徽省藥價(jià)降低，就買(mǎi)火車(chē)票到合肥購(gòu)藥，來(lái)回將近300元的路費(fèi)，則由其乙肝“戰(zhàn)友”們（乙肝患者之間的稱(chēng)呼——記者注）“承包”了。某省衛(wèi)計(jì)委藥政處的一名工作人員透露，湖北有一位患者甚至坐飛機(jī)去最早開(kāi)始降價(jià)的云南買(mǎi)藥，“算上飛機(jī)票還是便宜”。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委藥政司掌握的信息也證明這種情況的存在。

參與談判的企業(yè)也在焦急地等待藥品進(jìn)入醫(yī)保體系的確切消息。一名不愿具名的企業(yè)代表表示，如果沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保帶來(lái)的銷(xiāo)量增加，企業(yè)很難承受調(diào)價(jià)的壓力。葛蘭素史克給記者的回復(fù)明確表示：葛蘭素史克中國(guó)積極支持中國(guó)政府旨在解決民眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題而實(shí)行的藥價(jià)談判這一創(chuàng)新政策舉措，更期待這一舉措能夠盡早與覆蓋城鎮(zhèn)和農(nóng)村患者的醫(yī)保政策銜接，從最大程度上滿(mǎn)足更多中國(guó)乙肝患者的用藥需求。

“藥企能夠多大程度壓低價(jià)格，決定于談判的藥品是否能夠進(jìn)入醫(yī)保體系，每年政府的采購(gòu)量能有多少。政府采購(gòu)越多，藥企就更愿意把價(jià)格放得更低一些。藥企能夠接受和政府談判最大的原因還是為了開(kāi)拓市場(chǎng)。”北大公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君告訴記者，要真正讓老百姓享受到藥價(jià)談判后原研藥降價(jià)的優(yōu)惠，關(guān)鍵還是在于這些藥品能夠進(jìn)入醫(yī)保體系。

有研究者則指出，醫(yī)保部門(mén)的審慎并非沒(méi)有道理，尤其是我國(guó)醫(yī)保基金的底子薄，目前也只能實(shí)現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”。不過(guò)，對(duì)于某一種藥品是否進(jìn)入醫(yī)保體系，該怎么測(cè)算、如何評(píng)估也要有個(gè)說(shuō)法，給大家明確預(yù)期，不能搞悶葫蘆。這些研究者也表示，醫(yī)保部門(mén)的審慎是可以理解的，基金管理部門(mén)應(yīng)該成為該談判機(jī)制的重要參與者，而不僅是被動(dòng)的執(zhí)行者，可是即便如此，消極的、封閉的態(tài)度仍是不合適的，改革探索不宜停滯。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是早就定下來(lái)的原則，要真正落到實(shí)處才能造福百姓，如果總是內(nèi)耗，內(nèi)部溝通比外部談判成本還高，那藥品定價(jià)新機(jī)制要等到什么時(shí)候？

史錄文認(rèn)為，政府各部門(mén)要會(huì)算大賬，不要能只算小賬，更不能抱著部門(mén)的“小九九”不放。“現(xiàn)在納入醫(yī)保的，多是些經(jīng)濟(jì)不怎么發(fā)達(dá)的省份。這些省份都能承受，別的省份卻說(shuō)不行，這是很奇怪的。多想想老百姓的病痛，方法就比困難多了！”史錄文說(shuō)。