5月17日，中共中央紀(jì)律檢查委員會(huì)官方網(wǎng)站發(fā)布《新聞故事|嚴(yán)查超量藥品套醫(yī)保》，文章內(nèi)容顯示，通過(guò)調(diào)取藥品“進(jìn)銷(xiāo)存”臺(tái)賬與醫(yī)保刷卡記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)人員違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為，作為典型案件予以曝光。

事實(shí)上，今年以來(lái)中共中央紀(jì)律檢查委員會(huì)官方網(wǎng)站已經(jīng)多次發(fā)文，明確打擊醫(yī)藥腐敗、嚴(yán)管醫(yī)保違法違規(guī)行為：5月16日，《深夜警鈴牽出“衡南社保基金案”——斬?cái)嗌煜虬傩震B(yǎng)老錢(qián)的黑手》，《深入整治群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)——舉一反三靶向糾治民生痛點(diǎn)》；5月13日，《廣西：糾治醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問(wèn)題》；2月28日，《深度關(guān)注|讓行賄者寸步難行》……一系列大案要案彰顯了國(guó)家守住老百姓救命錢(qián)的監(jiān)管“紅線”。

近幾個(gè)月來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)加大對(duì)行賄腐敗、醫(yī)保騙保、帶金銷(xiāo)售行為的監(jiān)管。業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，以往帶金銷(xiāo)售的主要對(duì)象，諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、科室主任、藥品/器械采購(gòu)負(fù)責(zé)人，如今已經(jīng)成為監(jiān)管聚焦的主要群體，面對(duì)新時(shí)期政策高壓態(tài)勢(shì)，醫(yī)藥企業(yè)必須思考規(guī)范營(yíng)銷(xiāo)行為，構(gòu)建合規(guī)商務(wù)體系，傳統(tǒng)粗暴的“帶金銷(xiāo)售”模式必將土崩瓦解。

01、多管齊下規(guī)范診療 重拳打擊騙保、行賄

隨著國(guó)家對(duì)于藥品器械合規(guī)監(jiān)管力度逐步趨嚴(yán)，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐行動(dòng)也持續(xù)擴(kuò)大。仔細(xì)閱讀《新聞故事|嚴(yán)查超量藥品套醫(yī)保》，不難發(fā)現(xiàn)國(guó)家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和作風(fēng)問(wèn)題的監(jiān)管目標(biāo)，已經(jīng)下沉到基層醫(yī)療的“毛細(xì)血管”。

今年年初江蘇省灌南縣的一次醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查行動(dòng)中，檢查人員發(fā)現(xiàn)了蹊蹺。

該縣某醫(yī)務(wù)室藥品“進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬登記顯示近一年的時(shí)間里，阿莫西林膠囊進(jìn)庫(kù)150盒，醫(yī)保刷卡卻顯示249盒；葡萄糖注射液進(jìn)庫(kù)180瓶，醫(yī)保刷卡747瓶……

“部分藥品的醫(yī)保刷卡使用量明顯高于庫(kù)存，明明藥庫(kù)沒(méi)有這么多的數(shù)量，怎么還能購(gòu)買(mǎi)？”“多刷這么多藥量，而且不止一種藥品超量了，這會(huì)是誤操作？”

面對(duì)檢查人員的質(zhì)問(wèn)，陳某知道瞞不住了，便道出實(shí)情：因?yàn)獒t(yī)務(wù)室工作需要經(jīng)常加班，陳某就授意醫(yī)務(wù)人員多刷藥品數(shù)量來(lái)套取費(fèi)用，用于發(fā)放加班費(fèi)。

最終，該醫(yī)務(wù)室被暫停醫(yī)保基金結(jié)算6個(gè)月，并退回全部違規(guī)費(fèi)用。因未能履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人陳某受到政務(wù)警告處分，衛(wèi)生院院長(zhǎng)劉某因未能履行審核職責(zé)受到政務(wù)警告處分。

這只是眾多醫(yī)療腐敗案件中的一個(gè)縮影。懲治腐敗，既要“拍蒼蠅”，更要“打老虎”。

兩年前，“安徽太和縣多家醫(yī)院騙保案”震驚全國(guó)，年住院九次、把醫(yī)?；甬?dāng)“唐僧肉”的不法行為，撕開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保亂象的遮羞布。

隨后，國(guó)家衛(wèi)健委、公安部等九部門(mén)對(duì)外發(fā)布《2020年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》明確，嚴(yán)肅查處收取醫(yī)藥耗材企業(yè)回扣行為。

國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，鞏固醫(yī)藥流通領(lǐng)域糾風(fēng)成效，堅(jiān)決清理行業(yè)亂象。自此之后，一輪接一輪的醫(yī)療合規(guī)監(jiān)管措施推向全國(guó)，并在多地查處重大違法違規(guī)案件：

2021年4月，海南省人民醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保資金約5400萬(wàn)元；

2021年5月，遵義市第一人民醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、重復(fù)用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；鸺s1558萬(wàn)元；

2022年3月，重慶警方破獲以“住院治療不要錢(qián)”為由哄騙看病老人的重大騙取醫(yī)保基金案，抓獲犯罪嫌疑人7人，涉案金額500余萬(wàn)元。

業(yè)內(nèi)人士指出，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管?chē)@重點(diǎn)單位、重點(diǎn)科室，緊盯重點(diǎn)人群、關(guān)鍵崗位，醫(yī)療反腐整治違規(guī)行為的關(guān)鍵點(diǎn)聚焦在藥械遴選、私自采購(gòu)、開(kāi)單提成、過(guò)度使用、先使用后入庫(kù)、商業(yè)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為，集中力量整治濫用、冒用、虛記、錯(cuò)記等不合理使用耗材行為和過(guò)度使用、定向使用、無(wú)指征使用等不合理用藥行為。

由于醫(yī)保欺詐騙保具有普遍性、多發(fā)性的特點(diǎn)，一直以來(lái)都是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。

今年4月，“武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保被罰5900萬(wàn)”登上輿論熱搜，這是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，其官方網(wǎng)站上唯一一例單獨(dú)通報(bào)案情的騙保案例，被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為國(guó)家吹響基金監(jiān)管的號(hào)角。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人此前公開(kāi)表示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，任何違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，損害的都是全體參保人的權(quán)益，醫(yī)保部門(mén)將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處。

另?yè)?jù)最新消息，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)全面建立并將快速落地，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享。

市場(chǎng)人士分析指出，不論院內(nèi)還是院外市場(chǎng)，只要在醫(yī)保支付體系內(nèi)，一切數(shù)據(jù)將可以做到“有跡可循、有據(jù)可查”，這必將促使任何違法違規(guī)行為“無(wú)所遁形”。

除此之外，國(guó)家醫(yī)保局正在加速推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革落地，這也是通過(guò)支付端嚴(yán)厲監(jiān)控不合理醫(yī)療行為的有力武器。截止去年年底，全國(guó)已有30個(gè)DRG試點(diǎn)城市，71個(gè)城市啟動(dòng)了DIP付費(fèi)試點(diǎn)。

不難看出，在支付改革、醫(yī)?？刭M(fèi)、帶量采購(gòu)、合規(guī)監(jiān)管等政策擊出組合拳之后，相關(guān)部門(mén)出臺(tái)的監(jiān)管措施正在環(huán)環(huán)相扣，傳統(tǒng)簡(jiǎn)單粗暴的營(yíng)銷(xiāo)模式將很難再有生存空間。

02、合規(guī)監(jiān)管趨嚴(yán) 帶金銷(xiāo)售窮途末路

隨著醫(yī)保合規(guī)監(jiān)管趨嚴(yán)，與騙保行為同樣將遭到監(jiān)管部門(mén)嚴(yán)打的還有帶金銷(xiāo)售模式。

帶金銷(xiāo)售是醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的腐敗現(xiàn)象，為使自家的藥品或耗材能夠順利進(jìn)院或產(chǎn)生更多增量，醫(yī)藥代表常以承諾回扣、送達(dá)禮金等方式，賄賂或買(mǎi)通相關(guān)負(fù)責(zé)人。

業(yè)界普遍認(rèn)為，帶金銷(xiāo)售在擾亂正常醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)秩序的同時(shí)，也大幅增加了醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用，進(jìn)而間接導(dǎo)致“看病難、看病貴”等民生問(wèn)題的發(fā)生。

為遏制帶金銷(xiāo)售這一醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗歪風(fēng)，今年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、中紀(jì)委等監(jiān)管部門(mén)均曾發(fā)文點(diǎn)名，多措并舉打擊該灰色行為。

2月11日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行深化藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革進(jìn)展國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫在會(huì)上指出，將通過(guò)不斷完善措施，特別是將供應(yīng)、質(zhì)量、信用等相關(guān)因素納入集采規(guī)則，從體制機(jī)制上凈化醫(yī)藥流通的生態(tài)環(huán)境。

國(guó)家集采被業(yè)內(nèi)視為解決藥品價(jià)格虛高、整治醫(yī)藥市場(chǎng)秩序的有效手段。截止目前，前五批六輪國(guó)采共納入化藥218個(gè)，加上第六批胰島素專(zhuān)項(xiàng)國(guó)采納入的6個(gè)采購(gòu)組、81個(gè)產(chǎn)品，總共采購(gòu)234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年藥品采購(gòu)總額的30%。陳金甫也在前述會(huì)議上明確指出，今年要有序進(jìn)一步擴(kuò)大集采范圍，隨著化學(xué)藥、中成藥、生物藥三大領(lǐng)域全覆蓋，沒(méi)有僥幸?guī)Ы痄N(xiāo)售的生存空間。

在業(yè)內(nèi)看來(lái)，隨著未來(lái)所有藥品都被相繼納入集采，原來(lái)的帶金銷(xiāo)售模式勢(shì)必走向消亡，醫(yī)療腐敗的利益鏈條勢(shì)必將被徹底斬?cái)?。而在集采常態(tài)化、制度化進(jìn)展下，DRG/DIP支付方式的深入改革也將對(duì)院內(nèi)用藥體系加以重塑，藥品的價(jià)格水分將被充分?jǐn)D干，醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)行為將愈加透明清晰。

也有觀點(diǎn)認(rèn)為，帶金銷(xiāo)售與手握處方權(quán)的醫(yī)生收入較低這個(gè)底層核心體制難以改革息息相關(guān)。

值得注意的是，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組已在去年10月發(fā)布《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》。隨著政策落地，全國(guó)有望加快健全維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，讓醫(yī)生回歸看病角色。

行業(yè)波瀾已經(jīng)掀起，風(fēng)朗氣清的醫(yī)藥流通生態(tài)不僅是業(yè)界的共同期待，也是大勢(shì)所趨，不能及時(shí)把握風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的企業(yè)終將被時(shí)代淘汰。