職工醫(yī)保門診就醫(yī)報銷有新政策！

近日，一份《關(guān)于優(yōu)化武漢市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的通知》（以下簡稱《通知》）在網(wǎng)絡(luò)上流傳，《醫(yī)藥經(jīng)濟報》新媒體中心記者通過多方了解，證實了這份文件的真實性。

《通知》中優(yōu)化措施主要包括四方面，分別是取消門診報銷起付線、提高報銷限額、提高報銷比例和降低靈活就業(yè)人員繳費比例。實際從2023年2月1日起執(zhí)行，參保人員在2月1日至4月9日期間產(chǎn)生的費用，經(jīng)重新核算將差額部分返還至個人賬戶。

上述優(yōu)化措施在門診統(tǒng)籌藥店同樣適用，據(jù)武漢市醫(yī)保局工作人員介紹：“納入門診統(tǒng)籌的藥店報銷比例由原來與二級醫(yī)療報銷比例持平（在職60%，退休68%）提升至三級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準（在職85%，退休90%）。”

值得一提的是，定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是醫(yī)保支付改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。隨著醫(yī)保待遇支付水平的不斷提升，原來在藥店只能刷醫(yī)保卡上的錢，現(xiàn)在可以用統(tǒng)籌基金報銷，而擴大個人賬戶的使用范圍，也意味著零售藥店新一輪發(fā)展機遇即將到來。

“在過去的試點開展中，門診統(tǒng)籌藥店數(shù)量一直有限。”藥店運營者告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟》新媒體中心記者，參保人此前在藥店購藥只能使用個人賬戶，現(xiàn)在也可由統(tǒng)籌基金支付，希望藥店納入門診統(tǒng)籌數(shù)量進一步增加，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味著零售藥店新一輪發(fā)展機遇即將到來。

門診統(tǒng)籌待遇再升級

取消門診報銷起付線

相較于武漢市之前的醫(yī)保改革政策，門診報銷不僅僅有起付線，還有報銷最高金額的限額。其中，在職人員的起付線是700，每年報銷上限是3500元；退休人員則設(shè)500元起付線，每年報銷上限是4000元。

新版全體職工取消起付線。對于退休職工，各級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%，封頂線由原來的4000元提升至4500元；對于在職職工（包括靈活就業(yè)人員），各級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%，醫(yī)保待遇支付水平進一步提升。

事實上，在武漢之前，其他城市已進行探索。南京作為早先實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的城市，在2023年取消原有門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標(biāo)準，實施費用分段保障，即醫(yī)療費用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高，廣東、青海亦不設(shè)起付線。門診待遇走在全國前列的北京則設(shè)置1800元的報銷門檻，超出部分，可以報銷70%—80%的醫(yī)保，但沒有封頂線。

醫(yī)保門診共濟簡單來說就是門診的費用，也可以用醫(yī)保報銷。醫(yī)保門診共濟保障是國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》確定的一項重點工作任務(wù)，也是從國家層面推行的一項自上而下的醫(yī)保制度改革。

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醫(yī)保賬戶分為兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。醫(yī)保是單位和個人都要繳納的，但在門診共濟改革之前，單位繳納的醫(yī)保，一部分納入統(tǒng)籌基金，一部分存入職工的個人醫(yī)保賬戶。通過門診共濟改革之后，公司繳納的將會全部納入統(tǒng)籌基金；雖然個人賬戶余額變少，但使用范圍擴大了，個人賬戶資金可家庭共用。

比例因地區(qū)不同而有一定的差別，僅做參考

專家介紹，個人賬戶是屬于醫(yī)保基金的一部分，僅允許個人在法定范圍內(nèi)使用。目前，80%以上的個人賬戶沉淀資金結(jié)余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用，特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

據(jù)統(tǒng)計，2011年到2021年，全國次均門診費用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。從門診費用規(guī)模來看，單靠個人賬戶調(diào)減也是不夠的，長遠看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。

隨著醫(yī)學(xué)的進步和分級診療的實施，很多的疾病是在門診發(fā)生的。盡管幾年來各地認定的門診慢特病病種不斷地擴大，但是仍無法覆蓋門診負擔(dān)較大的病種。

行業(yè)觀點認為，職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋，普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負擔(dān)，實現(xiàn)由病種保障向費用保障模式轉(zhuǎn)變。

據(jù)悉，全國目前已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔(dān)1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現(xiàn)。

醫(yī)保支付改革新突破

藥店轉(zhuǎn)型升級新機遇

為更好推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，國家醫(yī)保局在今年2月印發(fā)了《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，明確各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，還要求各地加大力度，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。

藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準、支付比例和最高限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。作為職工醫(yī)保個人賬戶改革的一項配套措施，藥店納入門診統(tǒng)籌正在陸續(xù)鋪開。

旨在讓參保人直接快速享受到門診共濟保障、彌補個人賬戶金額減少，2月13、14日兩天內(nèi)，武漢市將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店從原來的29家增加到了5000多家，基本覆蓋了當(dāng)?shù)厝酷t(yī)保定點藥店，以方便群眾就醫(yī)購藥。

2022年5月，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于將符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍的通知》，開通門診費用直接結(jié)算，其提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病等門診統(tǒng)籌保障范圍，并在2022年底前各統(tǒng)籌區(qū)所轄縣（市、區(qū)）至少要確定1-2家門診保障定點藥店。2022年6月河北省確定了首批2家省本級門診保障定點零售藥店，后在9月底增加17家。

不過，藥店是否順暢介入門診統(tǒng)籌，考驗各地醫(yī)療機構(gòu)和藥店的信息建設(shè)和互通程度。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年以來，全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現(xiàn)結(jié)算，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元。

近年來，國家對于門診統(tǒng)籌藥店的遴選日益高標(biāo)準嚴要求，與現(xiàn)有的醫(yī)保賬戶定點不同，醫(yī)保統(tǒng)籌定點需要對零售藥店的專業(yè)運營能力有更高的要求，才能獲得相關(guān)資質(zhì)。此外，將醫(yī)師處方、就醫(yī)購藥等納入監(jiān)管范圍，實現(xiàn)購藥、處方、配藥等全程視頻監(jiān)控，準確掌握參保人就診信息和醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，實現(xiàn)參保人購藥全過程監(jiān)管。

河北省要求，將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查；有24小時視頻監(jiān)控，可對購藥人員進行身份識別或確認，實現(xiàn)購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，具備實時上傳能力，相關(guān)視頻資料至少保存2年。

有業(yè)內(nèi)人士表示，從零售藥店的市場現(xiàn)狀來看，雖然醫(yī)保僅占到了零售藥店全部銷售額的40%，但這是零售藥店引流和銷售其他相關(guān)產(chǎn)品的重要依托。目前全國已經(jīng)有39萬家藥店納入醫(yī)保覆蓋，占到藥店總數(shù)的68%。借助門診統(tǒng)籌規(guī)定和“雙通道”政策，定點藥店可接收更多的院外處方，加速處方外流，承接其背后的巨大市場增量。為了更好留住客源，門診統(tǒng)籌藥店需要進一步提高藥事服務(wù)能力，朝“專業(yè)化”方向轉(zhuǎn)型升級。