集中招標(biāo)采購(gòu)使藥價(jià)總水平有所下降

　　 部分藥品利潤(rùn)率高達(dá)2000%，甚至高達(dá)6500%，這是央視近期的報(bào)道。讓人費(fèi)解的是，這些藥品都是經(jīng)過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)確定的價(jià)格，給人的直覺(jué)就是高藥價(jià)是“招”出來(lái)的。但是不管現(xiàn)實(shí)情況如何，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的推出的確就是為了解決我國(guó)的高藥價(jià)問(wèn)題。

　　 中國(guó)人民大學(xué)商學(xué)院副院長(zhǎng)、中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心教授宋華對(duì)本報(bào)記者介紹了這一制度推出的背景：當(dāng)初推出這一制度，就是因?yàn)槊襟w上經(jīng)常報(bào)道藥價(jià)虛高的問(wèn)題――刨除正常的利潤(rùn)之后，所剩下的利潤(rùn)過(guò)高。除此之外，推出這一制度還有一個(gè)很重要的動(dòng)機(jī)，就是為了解決藥品流通中的行賄鏈和腐敗鏈問(wèn)題：因?yàn)樗帍S要把自己的藥賣(mài)到大醫(yī)院相當(dāng)困難，藥廠為了達(dá)到這一目的，想盡各種辦法，形成了一股行賄和腐敗的暗流。國(guó)家在意識(shí)到這一問(wèn)題之后，推出了藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)制度，規(guī)定所有的三甲醫(yī)院的處方藥一律不許自行采購(gòu)，只能通過(guò)國(guó)家的招投標(biāo)進(jìn)行交易，希望把藥品交易暴露在陽(yáng)光底下，以杜絕藥品流通中的腐敗現(xiàn)象。

　　 藥品集中招投標(biāo)采購(gòu)制度的初衷是為了遏制高藥價(jià)，媒體報(bào)道出來(lái)的高藥價(jià)案例又如何解釋呢？對(duì)此，宋華對(duì)本報(bào)記者表示：“這些只是個(gè)案，不具有普遍性”。宋華介紹：“根據(jù)我們?cè)?007年和2008年的測(cè)算，國(guó)家在實(shí)行藥品集中招投標(biāo)制度以后，全國(guó)范圍內(nèi)的藥價(jià)的平均水平下降了10%至15%。”

　　 另外，據(jù)資料顯示，這一制度實(shí)行之初，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入年均遞增6.9%，比20世紀(jì)90年代的年均遞增率下降12%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%。尤其是自2009年國(guó)家實(shí)行基本藥物制度以來(lái)，僅2010年一年，北京市基本用藥中標(biāo)藥品價(jià)格就下降了16%，湖南省下降了26.37%，貴州省下降了41.25%，黑龍江省下降了38.4%。

　　 媒體對(duì)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的一味指責(zé)是沒(méi)有道理的。

　　 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)是不得已的選擇

　　 盡管認(rèn)為集中招標(biāo)采購(gòu)總體上降低了藥品價(jià)格，但宋華同時(shí)指出，集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)瑫r(shí)也存在很大的問(wèn)題。“在我們所做的實(shí)證研究中，我們對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)制度從宏觀績(jī)效和微觀績(jī)效兩方面進(jìn)行了評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的結(jié)果是，宏觀績(jī)效并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，所謂宏觀績(jī)效指的是降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等機(jī)會(huì)主義行為，集中招標(biāo)采購(gòu)并沒(méi)有使這些行為減少；微觀績(jī)效得到較好的實(shí)現(xiàn)，通過(guò)集中招投標(biāo)，買(mǎi)賣(mài)雙方對(duì)信息的掌握更加充分，對(duì)行業(yè)的需求信息和供給信息有更好的掌握。”

　　 媒體對(duì)集中招投標(biāo)制度的指責(zé)很大程度上正是由于這一制度在宏觀績(jī)效上的失敗。部分媒體的報(bào)道說(shuō)是“招出來(lái)的高藥價(jià)”，把問(wèn)題的矛頭指向之一制度本身，這種觀點(diǎn)是站不住腳的。對(duì)于“招出來(lái)的高藥價(jià)”，宋華有自己的觀點(diǎn)，他認(rèn)為，“集中招標(biāo)采購(gòu)制度把藥價(jià)打上去了”這種說(shuō)法是欠妥的。宋華指出，在我國(guó)的醫(yī)療體制和醫(yī)藥流通體系建立起來(lái)之前，光靠集中招投標(biāo)制度是不可能解決高藥價(jià)的問(wèn)題的。以前，政府把所有的注意力都集中于藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，希望它能解決所有的問(wèn)題，但那是不現(xiàn)實(shí)的。但除此之外，我們還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)比集中招投標(biāo)制度更好的制度，在各種制度還不完善的情況下，集中招投標(biāo)雖然存在不少問(wèn)題，但這也是一種不得已的選擇，如果沒(méi)有集中招投標(biāo)制度，藥價(jià)也許會(huì)更高。

　　 美國(guó)也實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，之所以沒(méi)有出現(xiàn)我國(guó)出現(xiàn)的一些問(wèn)題，原因在于，美國(guó)有一套完整的藥品流通體系。

　　 宋華長(zhǎng)期研究物流和供應(yīng)鏈問(wèn)題，對(duì)美國(guó)的醫(yī)藥物流和供應(yīng)鏈做過(guò)深入的調(diào)查研究。他指出，美國(guó)的醫(yī)藥供應(yīng)鏈比較完善，其中有一些正是我國(guó)目前所沒(méi)有的。

　　 在美國(guó)，銜接藥廠和醫(yī)院之間，有分銷(xiāo)服務(wù)商，并且這些流通企業(yè)都具有很高的專(zhuān)業(yè)化水平，他們提供的不僅僅是藥品的流通，而是醫(yī)療解決方案。比如，幫助醫(yī)院和診所進(jìn)行醫(yī)藥的管理、醫(yī)療信息的管理和物流信息的管理，分銷(xiāo)服務(wù)商觸及不到的領(lǐng)域，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，還有小型的配送商為他們提供服務(wù)，配送商的業(yè)務(wù)就是純配送，掙取相對(duì)固定的1～2個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)。在美國(guó)，95%的藥品流通由4家公司壟斷，他們是 McKesson、AmerisourceBergen、 CardinalHealth和FisherScientific。而在我國(guó)，分銷(xiāo)商涉及的業(yè)務(wù)基本上都是單純的分銷(xiāo)，不能為企業(yè)提供醫(yī)療服務(wù)的整體解決方案，并且分銷(xiāo)企業(yè)覆蓋的面不夠廣，還不能覆蓋中國(guó)的各個(gè)不同的市場(chǎng)。這樣的結(jié)果是：我國(guó)分銷(xiāo)企業(yè)的物流成本較高，很難形成規(guī)模效應(yīng)。

　　 美國(guó)的藥品采購(gòu)是通過(guò)GPO（集團(tuán)采購(gòu)組織）來(lái)進(jìn)行的。在美國(guó)，集團(tuán)采購(gòu)組織并不是企業(yè)，而是類(lèi)似于行業(yè)協(xié)會(huì)的中介組織，它是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織與藥廠進(jìn)行洽談。對(duì)GPO有法律上的約束，它的返利必須是公開(kāi)的，否則，將是一種違法行為。在我國(guó)，雖然政府集中招標(biāo)采購(gòu)事實(shí)上充當(dāng)了GPO的角色，但是，政府集中招標(biāo)采購(gòu)缺乏應(yīng)有的監(jiān)管，因此，不能很好地扮演GPO的角色。

　　 此外，在美國(guó)，有很多IT企業(yè)嵌入到醫(yī)藥流通的過(guò)程中來(lái)進(jìn)行醫(yī)院信息的管理。比如說(shuō)，患者得了一種病，所服用的藥品的成分是什么，既往病史有哪些，對(duì)哪些藥物過(guò)敏，這些信息通過(guò)IT企業(yè)的運(yùn)作，都可以在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移。但是，在我國(guó)，患者的這些信息是不能在不同的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移的。

　　 最重要的一點(diǎn)是，美國(guó)還有一個(gè)第三方的評(píng)審機(jī)構(gòu)PBM，醫(yī)院開(kāi)出的處方必須通過(guò)這一機(jī)構(gòu)的評(píng)審，才能得到保險(xiǎn)公司的支付。PBM的專(zhuān)業(yè)化水平非常高，可以審核醫(yī)院給患者開(kāi)的處方是否合理。在我國(guó)，這一塊完全是空白，由于沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的第三方評(píng)審和付費(fèi)系統(tǒng)，醫(yī)院開(kāi)出的處方往往是“不求最好，但求最貴”。

　　 藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在不斷完善中　　

　　 當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)存在兩種制度安排，一個(gè)是2010年11月由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的56號(hào)文件，另一個(gè)是2010年7月由衛(wèi)生部等7部門(mén)印發(fā)的64號(hào)文件。

　　 據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，64號(hào)文件提出的省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)存在一些不盡如人意的地方。一是只招標(biāo)，不采購(gòu)。由省級(jí)招標(biāo)機(jī)構(gòu)招名單，基層機(jī)構(gòu)在名單中選擇具體企業(yè)，通過(guò)“二次談判”定價(jià)格、定數(shù)量、定廠家。雖然是集中招標(biāo)，但在采購(gòu)中又恢復(fù)到分散，規(guī)模優(yōu)勢(shì)沒(méi)有得到有效發(fā)揮。二是增加成本，導(dǎo)致藥價(jià)虛高。這種招標(biāo)辦法，藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不清楚準(zhǔn)確的供貨數(shù)量，難以測(cè)算供應(yīng)成本，同時(shí)還要考慮二次談判中的“公關(guān)”費(fèi)用。另外，藥款回款不及時(shí)，追討藥款成了企業(yè)繼“二次公關(guān)”后的另一項(xiàng)不合理開(kāi)銷(xiāo)，這些最終都轉(zhuǎn)嫁到藥品成本中。三是基層機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品難以保證質(zhì)量。基層機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)比較混亂和分散，監(jiān)管難度大。四是藥品流通秩序紊亂。舊機(jī)制還導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，加劇了藥品招標(biāo)的不規(guī)范。五是“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制扭曲了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值取向。按照政策，醫(yī)院銷(xiāo)售的藥品實(shí)行順價(jià)加成政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于用貴藥、多用藥，造成藥價(jià)越招越高。

　　 針對(duì)這些弊病，2010年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制指導(dǎo)意見(jiàn)》文件。新的招標(biāo)采購(gòu)辦法突出強(qiáng)調(diào)了招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、“雙信封”制、財(cái)政付款、全程監(jiān)管、公開(kāi)透明，盡可能減少人為因素的干擾。其主要目的是優(yōu)先保證藥品質(zhì)量，有效降低藥品價(jià)格。

　　 對(duì)央視報(bào)道的同一種藥在山東和北京兩地價(jià)格相差懸殊的問(wèn)題，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員李憲法指出，原因在于兩地實(shí)行的是兩種不同的機(jī)制，山東等地按照56號(hào)文件進(jìn)行基本藥物的集中采購(gòu)，企業(yè)中標(biāo)就意味著銷(xiāo)售過(guò)程的結(jié)束，不需要進(jìn)行第二次銷(xiāo)售，可以放心地把價(jià)格降下去；而北京等地按照64號(hào)文件進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，企業(yè)中標(biāo)意味著拿到了進(jìn)入當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的門(mén)票，必須進(jìn)行二次促銷(xiāo)才能完成銷(xiāo)售過(guò)程，由于企業(yè)很難預(yù)測(cè)二次促銷(xiāo)的銷(xiāo)售成本，甚至必須依靠大包商進(jìn)行回扣促銷(xiāo)才能完成銷(xiāo)售過(guò)程，在投標(biāo)報(bào)價(jià)時(shí)不但不會(huì)降價(jià)，還會(huì)不擇手段地爭(zhēng)取較大的價(jià)格空間。

　　 據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，安徽、山東、四川、黑龍江等16個(gè)?。▍^(qū)、市）已按新機(jī)制的要求完成了新一輪基本藥物采購(gòu)工作。廣東、貴州、陜西、新疆等6個(gè)?。▍^(qū)、市）正在按新機(jī)制開(kāi)展采購(gòu)工作。目前，還有北京等9個(gè)省（區(qū)、市）未嚴(yán)格按照新機(jī)制采購(gòu)或未出臺(tái)文件。年底前，將有2/3以上的省（區(qū)、市）按新機(jī)制完成基本藥物采購(gòu)工作。