近來很多人都問我同一個(gè)問題：“取消藥品加成（實(shí)施零差價(jià)），會(huì)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院（及三級(jí)醫(yī)院）產(chǎn)生什么影響？會(huì)消除藥價(jià)虛高、大處方現(xiàn)象嗎？這樣做會(huì)消除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’現(xiàn)象嗎？會(huì)對(duì)藥品流通行業(yè)產(chǎn)生什么影響？”

　　我的回答很簡單：“不會(huì)！”

　　說的更具體一些：“僅僅是取消藥品加成，哪怕再輔之以收支兩條線制度，不會(huì)改變二三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)行藥品購銷模式，不會(huì)改變醫(yī)生現(xiàn)行處方模式，也不會(huì)對(duì)藥品流通行業(yè)產(chǎn)生什么影響。”

　　每次這樣回答，立刻就遇到第二個(gè)問題：“為什么？”

　　重復(fù)回答多了，實(shí)在有點(diǎn)厭倦這個(gè)問題了，想來只能寫篇文章一并回答了。

　　既然是問產(chǎn)生什么“影響”？是否會(huì)“改變”？自然需要說明兩點(diǎn)：（1）二三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)在的藥品購銷模式是什么樣的？醫(yī)生現(xiàn)在的處方模式是什么樣的？（2）取消藥品加成實(shí)施零差價(jià)后，二三級(jí)醫(yī)院的藥品購銷模式是什么樣的，醫(yī)生的處方模式是什么樣的。如果兩者有所不同，那就是有“影響”，會(huì)“改變”；如果沒有什么不同，自然就沒有什么影響。

　　目前二三級(jí)醫(yī)院的藥品購銷模式是什么樣的？系統(tǒng)的描述可以寫上萬字。此處只講要點(diǎn)：二三級(jí)醫(yī)院用藥首先經(jīng)過政府集中招標(biāo)，假設(shè)某藥中標(biāo)價(jià)100元，醫(yī)院就只能以此價(jià)格采購。醫(yī)院100元采購該藥后，按照政府規(guī)定可以加價(jià)15%，即115元零售給患者。我們這里假設(shè)患者帶著510元錢來看門診，掛號(hào)費(fèi)5元，醫(yī)生處方4盒藥，患者總共支付465元。這就是大家通常所講的“大處方”。

　　醫(yī)院及其醫(yī)生從一盒藥上賺多少錢呢？大致分為如下三個(gè)部分：（1）合法的加價(jià)收入15元；（2）藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)院返利20元；（2）藥品供應(yīng)商私下向醫(yī)生支付回扣20元。也就是說，一盒中標(biāo)價(jià)100元、零售價(jià)115元的藥品，醫(yī)院及其醫(yī)生大致從藥上賺到55元，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或者衛(wèi)生部所講的“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制。

　　還需要啰嗦三點(diǎn)：

　　（1）為了避免有人糾纏細(xì)節(jié)，這里所講的“藥品供應(yīng)商”是指包括制藥企業(yè)、批發(fā)配送企業(yè)、居間人、代理公司等都在內(nèi)的供應(yīng)商復(fù)合體。醫(yī)院采購藥品的那100元錢，不管是由醫(yī)院直接支付，還是通過政府成立的藥品采購中心支付，最終都是支付給這個(gè)“藥品供應(yīng)商”。而這個(gè)“藥品供應(yīng)商”則會(huì)從中拿出20元悄悄地返利給醫(yī)院、再拿出20元悄悄地回扣給醫(yī)生，至于剩下的60元如何分配，與本文主題無關(guān)，不再贅述。

　　（2）院長朋友不要和我矯情：“朱教授，你說的不符合事實(shí)，自從200*年以來，我們就沒有再拿過返利”。返利的形式豐富多彩，相當(dāng)能夠體現(xiàn)出中國人的高智商。拎著麻袋直接送現(xiàn)金，現(xiàn)在的確很少用在醫(yī)院返利上了。此處無意介紹五花八門的返利方式，就說一種吧。眾所周知，醫(yī)院藥品回款期很長，比如某著名三甲醫(yī)院藥品回款期是一年。目前，一年期貸款成本至少要10%左右，民間信貸市場(chǎng)上甚至高達(dá)40-50%。醫(yī)院是個(gè)現(xiàn)金流充裕的機(jī)構(gòu)，患者買藥從來都是現(xiàn)款支付的，所以醫(yī)院不差錢。不差錢，藥品采購款回款期還要拖延一年，意味著醫(yī)院可以獲得該款項(xiàng)一年的利息收入，大致在10-20%之間吧，是高是低取決于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。這實(shí)際上就是藥品供應(yīng)商的隱性返利。我想，沒有幾個(gè)院長敢說自己藥品采購及時(shí)回款吧？

　　（3）有關(guān)部門也不要矯情：“醫(yī)生收受回扣是個(gè)別現(xiàn)象”。如果是這樣，咱們什么也別說了。

　　總之，如果說目前醫(yī)院賣藥只有那15%的毛利率，各級(jí)政府部門、五花八門的媒體、以及全國人民天天在那里義憤填膺地抨擊“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，就實(shí)在是太不厚道了。要知道，即使那些餐風(fēng)露宿擺小攤的菜販子，買根黃瓜的毛利率也不止50%。僅僅是15%的毛利率就說人家“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“藥價(jià)虛高”，太欺負(fù)人了。所以，無論如何，15元的合法加價(jià)之外，另外那（20+20）元收益肯定存在。

　　說清楚了現(xiàn)狀，開始說影響。

　　取消藥品加成后，二三級(jí)醫(yī)院如何賣藥？如下：100元采購、100元零售，財(cái)政補(bǔ)貼15%的加價(jià)率損失。100元采購款，或者由醫(yī)院直接支付給供應(yīng)商，或者醫(yī)院上交財(cái)政、再由財(cái)政支付給供應(yīng)商，后一種方式意味著對(duì)醫(yī)院實(shí)施收支兩條線制度。

　　在這種情況下，醫(yī)院還要不要那20元錢的返利？醫(yī)生還要不要那20元錢的回扣？為什么不要？政府只給了15元錢的補(bǔ)貼，醫(yī)院和醫(yī)生如果不要，意味著收入由此下降40元，或者說下降了72%，這可能嗎？

　　從另一個(gè)角度講，不管是直接從醫(yī)院拿，還是改為由財(cái)政支付，藥品供應(yīng)商拿到100元采購款后還給不給醫(yī)院那20元錢的返利？還給不給醫(yī)生那20元的回扣？有什么理由不給？對(duì)于藥品供應(yīng)商來說，過去賣藥100元、現(xiàn)在還是100元？有何不同？有什么理由改變銷售模式？如果不給醫(yī)院那20元返利，醫(yī)院憑什么繼續(xù)采購你的藥品？如果不給醫(yī)生那20元回扣？醫(yī)生憑什么繼續(xù)處方你的藥品？即便你賣的是臨床必需且獨(dú)家供應(yīng)藥品，醫(yī)生憑什么繼續(xù)開大處方盡可能多的銷售你的藥品？

　　因此，結(jié)論很明顯：即使實(shí)施了取消藥品加成（零差價(jià)）并且配套以收支兩條線制度，醫(yī)院及其以上還是和過去一樣賣藥：賣高價(jià)藥+大處方。醫(yī)院、醫(yī)生的行為不會(huì)改變，藥品供應(yīng)商的行為也不會(huì)改變。老百姓面對(duì)的還是藥價(jià)虛高、過度用藥、藥品費(fèi)用居高不下。

　　可能有人會(huì)說，不對(duì)！過去老百姓買一盒藥115元，現(xiàn)在只需要100元了，藥價(jià)從而藥品費(fèi)用下降了大約15%（準(zhǔn)確講是13%），老百姓的看病負(fù)擔(dān)還是減輕了！

　　很遺憾，這種說法完全不對(duì)！老百姓的看病負(fù)擔(dān)并沒有減輕一絲一毫。為什么？過去看病直接掏115元給醫(yī)院，支出是115元。現(xiàn)在看病呢？掏100元給醫(yī)院，然后再掏15元給稅務(wù)局、再通過財(cái)政局轉(zhuǎn)交給醫(yī)院，老百姓的看病負(fù)擔(dān)還是115元！

　　不是嗎？你以為財(cái)政給醫(yī)院增加的那15元補(bǔ)貼不是從老百姓的口袋中掏出來的？

　　有人又說了，我們可以在不增加老百姓的納稅負(fù)擔(dān)的情況下增加公立醫(yī)院的財(cái)政投入，比如減少三公開支、然后把由此節(jié)約的財(cái)政資金用于增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入。這種政策主張非常好，10多年前我也這么想來著。問題是，做的到嗎？減少公車支出、改革公車制度，喊了多少年了？做到了嗎？

　　退一萬步，即便不增加稅收、調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)可行，還是存在一個(gè)問題，減少三公開支節(jié)約下來的比如說1000億元財(cái)政資金到底是應(yīng)該用于增加公立醫(yī)院財(cái)政投入、還是應(yīng)該用于增加教育投入、還是應(yīng)該用于增加新農(nóng)合補(bǔ)貼、或者應(yīng)該用于造航空母艦？反正，花在醫(yī)療上，就不能花在教育上！老百姓的看病負(fù)擔(dān)降低了，教育負(fù)擔(dān)就降不下來。

　　一言以蔽之，給公立醫(yī)院增加的那15元財(cái)政補(bǔ)貼，不管是通過增加稅收來實(shí)現(xiàn)、還是通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)，負(fù)擔(dān)都由老百姓來承擔(dān)。也就是說老百姓賣一盒藥的成本就是115元，降不下來。咱不是希臘，沒人借給咱錢胡吃海造！就是有人借給咱，將來咱的孫子也得還！咱孫子還，不還是咱自己還嗎？！

　　也就是說，僅僅是增加財(cái)政投入肯定不是解決老百姓看病難、看病貴問題的有效途徑，如果這樣做能解決問題，美國、英國、德國這些發(fā)達(dá)國家醫(yī)改早就成功了，畢竟，人家比咱們有錢的多。

　　問題比上面的分析更復(fù)雜。我們可以進(jìn)一步分析一下：

　　第一個(gè)問題是，取消藥品加成后，按照什么方法增加醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，方法無非以下幾種：

　?。?）按照醫(yī)院的藥品銷售量，賣一盒補(bǔ)15元、賣兩盒補(bǔ)30元，……，以此類推。顯然，這等于是鼓勵(lì)醫(yī)院賣高價(jià)藥、多賣藥，不可取。

　?。?）定額補(bǔ)貼。即不管醫(yī)院賣多少藥，都按照一個(gè)固定數(shù)額補(bǔ)貼醫(yī)院。在這種情況下，對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生來說，購銷（處方）的藥品價(jià)格越高，拿到的返利和回扣越多，因此，醫(yī)院和醫(yī)生依然存在著強(qiáng)烈的激勵(lì)賣高價(jià)藥、多賣藥。藥價(jià)虛高、大處方、人民群眾藥費(fèi)支出居高不下問題依然如舊。

　　更嚴(yán)重的問題是，即使在財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)院藥品差價(jià)損失的情況下，哪怕是患者直接支付的名義藥品費(fèi)用，也不會(huì)下降。還是用前面的例子來說明這一點(diǎn)?；颊邘е?10元來看門診，過去藥品零售價(jià)115元的時(shí)候，醫(yī)生處方四盒藥，患者支付的總醫(yī)療費(fèi)用是465元。那么現(xiàn)在藥品零售價(jià)降為100元了，醫(yī)生處方幾盒藥？五盒！為什么？因?yàn)楝F(xiàn)在處方五盒，一方面照常保證不突破患者的支付能力，保證患者照常買藥，另一方面醫(yī)生可以多拿一盒的回扣，醫(yī)院可以多拿一盒的返利，醫(yī)生何樂而不為？醫(yī)院何樂而不為？

　　而患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)呢？絲毫沒有降低！

　　也就是說，即使增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼（藥品差價(jià)補(bǔ)償），即便我們不把財(cái)政補(bǔ)貼看做是老百姓的負(fù)擔(dān)，老百姓的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)也不會(huì)有任何下降。

　　也許，一些厚道人會(huì)說，你把醫(yī)生描述成見縫就鉆、惟利是圖的商人了，太偏激了。我不得不啰嗦一句，我從來沒有認(rèn)為現(xiàn)如今醫(yī)生賣高價(jià)藥、開大處方、拿回扣，是其品德有問題，我一二三、再而三的強(qiáng)調(diào)，是我們的醫(yī)療體制有問題，是政府對(duì)醫(yī)療行業(yè)的管制模式有問題，才導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)生如此做。我也不得不指出的是，上面我對(duì)醫(yī)生醫(yī)院的描述符合事實(shí)，并不偏激。如果不信，我給你講一個(gè)今天下午剛剛發(fā)生在我身上的實(shí)際案例：

　　兒子昨天打籃球回來，說膝蓋有點(diǎn)疼，蹲下后起身困難，而且不止一天了。我妻子很是緊張，非逼著我今天帶兒子去醫(yī)院看看，而且是直奔最好的骨科醫(yī)院，身處北京，就醫(yī)嚴(yán)重偏向高端，這已是司空見慣了，我也無可奈何，夫人和兒子非此院不可。掛個(gè)專家號(hào)，專家很有經(jīng)驗(yàn)，一看就說出原因：“與打籃球關(guān)系不大，個(gè)子躥的太快，一年長了20多厘米，難免出現(xiàn)這種情況，沒有什么損傷，沒有什么問題。”血液化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了專家的這個(gè)判斷（剛才我在網(wǎng)上查了一下超標(biāo)的那個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)，網(wǎng)上的解釋的確是“兒童骨骼發(fā)育期……該檢測(cè)值會(huì)偏高” ）。專家接下來的建議是盡管沒什么問題，還是吃點(diǎn)藥加外敷點(diǎn)藥吧，很迅速地，專家開出了如下藥方：

　　“傷科靈噴霧劑70ml 8盒 41.08元

　　金天格膠囊 0.4g*36粒 4盒 77.62元

　　淤血痹片0.5g*45片 4盒 52.64元”

　　一看這藥方，四種中成藥，我就有些狐疑：“大夫，既然沒有什么問題，干嘛還要吃藥”，“吃點(diǎn)好，這都是一些促進(jìn)骨骼生長和活血化瘀的藥”。我將信將疑去交費(fèi)，一看總價(jià)849.68元，覺得還是找個(gè)外科醫(yī)生朋友問問為好，電話打通，說明情況，報(bào)出藥名，醫(yī)生朋友立刻說，不用買藥，你還不明白怎么回事？直接回家吧。

　　回家的路上，心里頗為不忍，這位醫(yī)生前前后后給兒子診斷了近20分鐘，還教給兒子一套鍛煉的方法，可我只支付了7元掛號(hào)費(fèi)。

　　厚道的讀者看到這里，可能還會(huì)說，你這僅是個(gè)案，不足以說明問題。那好，我再給出一組來自于衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)：

上表中的數(shù)據(jù)表明，2000-2010年間，所有層級(jí)的政府辦公立醫(yī)院，門診均次藥費(fèi)都以超過5%的年增速增長，住院均次藥費(fèi)基本以超過6%的年增速增長。而2000-2010年這十年政府對(duì)藥品價(jià)格做了什么呢？發(fā)改委連續(xù)20余次降低藥品價(jià)格，降價(jià)頻度、廣度和幅度之高，中外罕見。與此同時(shí)，這十年全國各地輪番進(jìn)行藥品政府集中招標(biāo)，每次招標(biāo)后，各地招標(biāo)部門都會(huì)高調(diào)宣布，招標(biāo)導(dǎo)致藥品價(jià)格平均下降了20%-50%不等。

　　上表數(shù)據(jù)來自于衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，反映的是政府舉辦的各級(jí)公立醫(yī)院的綜合情況。這些數(shù)據(jù)至少告訴我們兩個(gè)信息：（1）不管政府如何降低藥價(jià)，到公立醫(yī)院看病的患者支出的藥品費(fèi)用不但不會(huì)下降，還會(huì)照常隨著患者支付能力的提高（即收入水平的提高）而提高；這強(qiáng)有力地支持了我上面對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生藥品處方行為的判斷；（2）管制藥價(jià)包括利用政府集中招標(biāo)來控制藥價(jià)對(duì)控制患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)根本無效；從1997年開始算，發(fā)改委連續(xù)28次降低藥價(jià)，降價(jià)頻度、廣度和幅度之高，可以說是古今中外絕無僅有；而從2000年開始的政府集中招標(biāo)，各省市可以說是機(jī)關(guān)用盡，忙活了十年，2006年后，開始逐漸走向省級(jí)集中招標(biāo)，規(guī)矩更多更嚴(yán)。然而讓人非常遺憾的是，恰恰是2006年后，門診和住院均次藥費(fèi)增速比此前還明顯提高。數(shù)百個(gè)地市、三十多個(gè)省份，七、八個(gè)政府部門，忙活了十年藥品集中招標(biāo)，藥品費(fèi)用依然像上表所顯示的那樣穩(wěn)健地上漲著。若還有人非要堅(jiān)持說政府集中招標(biāo)是一個(gè)控制人民群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的有效做法，我無言以對(duì)。

　　也許有人要說，此前的招標(biāo)模式的確不行，可是2010年開始的安徽基藥招標(biāo)模式卻能夠真正降低藥品價(jià)格、降低藥品費(fèi)用。我不得不遺憾的告訴你，安徽模式也無助于降低藥價(jià)和藥品費(fèi)用，下一篇文章我會(huì)用實(shí)際數(shù)據(jù)說明這一點(diǎn)。

　　說到這里，悲觀的朋友會(huì)說難道我們就沒有辦法降低藥品費(fèi)用了嗎？有！當(dāng)然有！取消藥品加成不行，實(shí)施收支兩條線不行，增加財(cái)政投入也不行，但是有一個(gè)辦法肯定行，那就是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格！患者帶著510元錢來看門診，如果掛號(hào)費(fèi)由5元提高到300元，醫(yī)生就會(huì)只給患者處方兩盒藥了，藥費(fèi)立馬從500元左右下降到200元左右，人民群眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)就會(huì)迅速地下降60%。

　　有一位朋友聽到我這個(gè)政策建議后立刻說，朱老師你這個(gè)建議有什么用？藥費(fèi)是降下來了，可老百姓的醫(yī)藥總費(fèi)用還是500元，并沒有下降，有什么意義？！

　　我的回答是：這十年來不就是忙活降低藥價(jià)和藥費(fèi)嗎？如果僅僅是為了這個(gè)目的，放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是唯一有效辦法。再說，盡管這樣做沒有降低老百姓看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可是減少了過度用藥現(xiàn)象，對(duì)患者還是有好處的；減少了回扣的范圍和幅度，對(duì)凈化醫(yī)生行為、恢復(fù)醫(yī)生尊嚴(yán)、鼓勵(lì)醫(yī)生提高技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量還是有好處的。而這一切最終還是造福于患者的。

　　這位朋友不依不饒地追問，有沒有辦法降低老百姓的看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？我的回答是：要同時(shí)緩解人民群眾“看病難”和“看病貴”困境，只有一個(gè)辦法，那就是放開醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得大發(fā)展，形成民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、公立醫(yī)院為補(bǔ)充、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，然后再輔之以全民醫(yī)保以及與之配套的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制和醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，人民群眾看病就不難了，看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也就控制在一個(gè)可負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)了。

　　神木縣城鄉(xiāng)居民目前已經(jīng)過上這樣的幸福生活。