“零差價”本質(zhì)上是計劃經(jīng)濟(jì)供應(yīng)模式，實踐中擺脫不了被扭曲而失敗的命運。

安徽基本藥物制度改革的核心是“零差價”。

從去年9月起，在高層大力推動下，不少地區(qū)陸續(xù)宣稱縣級醫(yī)院將進(jìn)行“零差價”改革，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條。山東即墨市、甘肅廣河縣 、陜西延安市屬區(qū)縣的縣級公立醫(yī)院，都將復(fù)制安徽模式。

“零差價”牽一發(fā)而動全身。它不僅僅規(guī)定了藥品的價格，還意味著政府的管制將擴(kuò)大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)的范圍與運行方式。

只是，管制的效果會怎樣？它是解決中國醫(yī)療體系盤根錯節(jié)問題的突破口嗎？ 

限不住藥品種類

安徽模式并不是一個全新的創(chuàng)意。

 早在2006年底，北京就曾推行過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差價制度，與當(dāng)前的安徽模式如出一轍。但是，因藥品種類不足直接造成患者流失，北京對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用312種藥品的限制實行不久，便被各中心自行打破。

2011年8月13日，在“華東地區(qū)實施國家基本藥物制度暨合理用藥高峰論壇”上，天津市衛(wèi)生局副局長申長虹向在場的衛(wèi)生部基本藥物司官員提出了一個尖銳的問題：在中央一再要求各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只使用有限的基本藥物且必須按“零差價”銷售時，北京的社區(qū)衛(wèi)生院為何卻在銷售數(shù)量龐大的非基本藥物？

這位官員坦承問題“非常敏感”。他表示，衛(wèi)生部已就此事正式向北京市醫(yī)改辦、衛(wèi)生局發(fā)文商榷。

不只北京，本次藥改在同樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海也遭遇到了反彈。為了避免招到“劣藥”，上海在基本藥物招標(biāo)時并未按照“雙信封”模式要求，承諾“最低價者中標(biāo)”。相反，將同一藥品分為兩個質(zhì)量層次，即普通質(zhì)量層次和原研藥等較高質(zhì)量層次，對每個層次均給予中標(biāo)機(jī)會，使得招標(biāo)目錄內(nèi)絕大多數(shù)著名品牌外資藥企的原研制藥品可在社區(qū)衛(wèi)生中心采購供應(yīng)。和北京面臨的局面一樣，上海這套自行的作法未能獲得中央認(rèn)可。

1977年，為了解決貧窮國家的用藥問題，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次提出了“基本藥物”（Essential Drugs）概念。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。臺灣陽明大學(xué)衛(wèi)生福利研究所黃文鴻教授指出，WHO在1977年提出基本藥物制度，主要是為了滿足極端貧困國家的醫(yī)療需求，而中國目前與那些國家當(dāng)時的狀況有天壤之別。

“那些國家的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)基本上都薄弱，大部分沒有自主性制藥產(chǎn)業(yè)。現(xiàn)在中國大陸經(jīng)濟(jì)實力很強(qiáng)，制藥業(yè)近5000家，現(xiàn)在需要關(guān)注的問題是基本藥物制度能不能滿足所有的醫(yī)療需求。”黃文鴻表示。

江蘇省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長沈煥根也提出，基本藥物制度限制了藥品的種類，對發(fā)達(dá)地區(qū)而言是將居民原來享有的高保障降了下來，老百姓的需求受到了抑制。

目前，即使是對基本藥物制度持支持觀點者，也都傾向于認(rèn)為，應(yīng)該通過各種措施鼓勵使用基本藥物，但不應(yīng)通過行政命令強(qiáng)制大家只使用基本藥物。

守不住“零差價”

如同安徽已給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥種類方面開了閘一樣，衛(wèi)生部對藥品種類也持溫和態(tài)度。

上述衛(wèi)生部官員表示，把握基層實施基本藥物制度的政策，就三句話：一個是全部使用，二是基層采購統(tǒng)一配送，三是零差率銷售。至于是否存在超范圍使用藥物，“衛(wèi)生部不是過分苛求嚴(yán)格執(zhí)行”。

一個必須遵守的底線是藥品“零差價”。因為一旦沒了“零差價”，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策目標(biāo)，以及“收支兩條線”改革都將成為無源之水。

但對這個底線，近來也屢有專家建議打破。北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心學(xué)者成剛等人在2011年10月發(fā)表的《我國基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略》中建議“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物繼續(xù)實行加成銷售政策”。

其具體建議是，各地可根據(jù)經(jīng)濟(jì)財政能力，對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的加成率進(jìn)行逐步規(guī)范（例如15%）。與此同時，為了鼓勵對基本藥物的使用，對基層增補(bǔ)的非基本藥物則不得進(jìn)行加成。此外，對基本藥物的報銷比例也高于非基本藥物。

這一建議的出發(fā)點，仍是緩解基層財政緊張局面。論文指出，中國地方政府在經(jīng)濟(jì)、財政能力方面存在巨大區(qū)域性差異，“一刀切”的零差率政策與這一現(xiàn)實狀況不符。零差率政策實施后，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財政難以保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運行費用。即使能夠勉強(qiáng)維持機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)，如何保障機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展和建立有效的工作激勵機(jī)制，仍然是一個難題。如果這個問題得不到解決，則機(jī)構(gòu)的運行效率和人員的穩(wěn)定必然受到影響。

不僅欠發(fā)達(dá)地區(qū)面臨財政補(bǔ)償?shù)膯栴}，北京改革之所以走了回頭路，允許基層加價銷售非基本藥物，也與之不無關(guān)系。

除了財政補(bǔ)償難題，在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來，“零差價”制度本質(zhì)上是一種更為嚴(yán)格的加價率管制政策，它和15%的加價率管制政策存在同樣的弊端，即藥價越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞。在此制度下，衛(wèi)生院不能合法加價賺錢，但完全有能力通過索要返點和回扣的方式私下謀利。

 調(diào)動不了積極性

“零差價”這個密閉的環(huán)，看起來邏輯嚴(yán)密，環(huán)環(huán)相扣，但容不得出半點問題，一旦其中一個環(huán)節(jié)出錯，這個環(huán)就無法閉合，最容易出錯的地方，是醫(yī)生的積極性。

在中國現(xiàn)有醫(yī)療體制下，只要推行藥品“零差價”，就意味著要在補(bǔ)償方案上推行“收支兩條線”。但“收支兩條線”下如何調(diào)動積極性，就成了最大的難題。而這個難題一旦擴(kuò)展到大中型醫(yī)院，問題將更加凸顯。

陜西子長，是一度備受衛(wèi)生部推崇的縣級醫(yī)院改革典范。改革內(nèi)容與安徽醫(yī)改大同小異，如“零差價”、集中招標(biāo)、對醫(yī)生工資全額預(yù)算等等。

有關(guān)調(diào)查顯示，子長縣面臨的最大問題與安徽一樣：大量中重癥患者不得不到縣外就診，“看病不僅更難，而且也更貴了”。

根據(jù)子長縣醫(yī)改辦和縣醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，改革至今，縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量的確有了大幅增長。但在業(yè)務(wù)量增長的同時，子長縣的縣外就醫(yī)率卻居高不下。一些醫(yī)生坦言，一些稍微復(fù)雜點的手術(shù)，醫(yī)院都很少開展，大量的中重癥患者都被醫(yī)生推諉到縣外去治療。相當(dāng)數(shù)量的住院患者在縣醫(yī)院進(jìn)行一兩天的臨時處理后，就轉(zhuǎn)往省、市醫(yī)院。 在同樣推行了“安徽模式”的四川，一位市級醫(yī)院的院長表示，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級醫(yī)院，而那些由政府采購的高檔醫(yī)療設(shè)備，始終處于閑置狀態(tài)。

多次在安徽和子長進(jìn)行調(diào)研的北京大學(xué)教授顧昕表示，盡管安徽改革在基層，子長改革在縣醫(yī)院，但二者模式是一樣的，“本質(zhì)上都是一種計劃經(jīng)濟(jì)，盡管表面上看將藥價降下來了，但是沒有意識到以‘零差價’來實現(xiàn)藥價降低需要一系列后續(xù)支持、考核，而這些支持和考核是違背人的本性的，注定會失敗”。