僵化執(zhí)行的惡果

毋庸置疑，我國(guó)推行醫(yī)保制度，初衷就是為患者提供基本醫(yī)療保障、破解“看病難、看病貴”難題。而保定等7個(gè)城市試點(diǎn)推行的“總額預(yù)付制”，是以控制醫(yī)保支出增速、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為、減少醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度消費(fèi)為目的出臺(tái)的改革新政。某種程度上，確能解決此前廣泛存在的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。這個(gè)出發(fā)點(diǎn)固然是好的，因?yàn)椴糠轴t(yī)院過(guò)度醫(yī)療乃至套保騙保的現(xiàn)象確實(shí)存在，如不加以整治，長(zhǎng)此以往醫(yī)?；鹩锌赡苋氩环蟪?。

總額預(yù)付是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的基金收支預(yù)算進(jìn)行管理，以保證滿足參保人的基本醫(yī)療需求、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)可控。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這是流行的醫(yī)保付費(fèi)方式之一。

從媒體報(bào)道情況來(lái)看，保定的某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是僵化地執(zhí)行政策，將指標(biāo)硬性分解到醫(yī)生頭上，有關(guān)部門又沒(méi)有建立嚴(yán)格的監(jiān)管體系，導(dǎo)致政策實(shí)施背離本意。

殊不知，這種搞所謂的層層下達(dá)指標(biāo)的“總額預(yù)付制”，醫(yī)保部門的管理雖說(shuō)變得簡(jiǎn)單了，但卻將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院和患者，最終利益受損的必然是患者，極有可能加劇醫(yī)患矛盾，甚至讓矛盾升級(jí)，這是得不償失的。

制度有待完善

應(yīng)當(dāng)肯定，總額預(yù)付制本身并沒(méi)有錯(cuò)，世界上不少國(guó)家和地區(qū)都采用了這一制度。但在這些國(guó)家，總額預(yù)付并不落實(shí)到每一個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如英國(guó)，是在整個(gè)國(guó)民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實(shí)行；而加拿大則是在地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的總額預(yù)付。之所以要在較大范圍內(nèi)統(tǒng)籌，原因就在于醫(yī)保部門難以精確預(yù)測(cè)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，也很難給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理定額。如果將總額預(yù)付制各項(xiàng)指標(biāo)規(guī)定得過(guò)于具體，客觀上給別有用心的醫(yī)院拒收病人提供了借口。尤其是當(dāng)實(shí)際費(fèi)用接近總額、服務(wù)人次達(dá)標(biāo)后，醫(yī)院往往會(huì)以種種借口推諉患者，特別是重病患者，保定即是一個(gè)例證。這難道說(shuō)是“總額預(yù)付制”的錯(cuò)？

實(shí)際上，前幾年，在北京和上海都已經(jīng)進(jìn)行了總額預(yù)付制改革試點(diǎn)。在上海，每年醫(yī)保局都會(huì)就下一年的醫(yī)保費(fèi)用總額與醫(yī)院進(jìn)行談判，然后再分配資金。要知道，藥費(fèi)是中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的“大頭”，然而，在總額預(yù)付制的控制下，2011年上海市的醫(yī)院用藥金額，全年的增長(zhǎng)幅度僅為10%，遠(yuǎn)低于當(dāng)年全國(guó)藥品市場(chǎng)24%的增幅。由是觀之，河北醫(yī)保部門顯然是沒(méi)有將北京、上?？傤~預(yù)付制的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)全面學(xué)到手，以致出現(xiàn)如此尷尬的局面。

不可否認(rèn)的是，由于預(yù)算的難度大，不可能對(duì)所有情形進(jìn)行完善設(shè)計(jì)，因此總額預(yù)付制也存在一些缺陷，如醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的矛盾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性受壓抑、技術(shù)發(fā)展步伐受限等。

醫(yī)保付費(fèi)方式改革一般要花費(fèi)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，我國(guó)的改革才剛剛起步，不能因?yàn)楦母镞^(guò)程中出現(xiàn)了一些不和諧的狀況，就否定這項(xiàng)改革，而是要認(rèn)真分析出現(xiàn)偏差的原因。任何一項(xiàng)改革舉措的推出，也不可能一蹴而就，理應(yīng)在前進(jìn)中不斷完善。人社部2011年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》中提及：“要針對(duì)不同付費(fèi)方式明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采取總額預(yù)付的，要重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。”這足以說(shuō)明，有關(guān)方面對(duì)實(shí)行總額預(yù)付制會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，還是有充分的預(yù)判。除了加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管之外，有關(guān)方面也應(yīng)該總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，繼續(xù)完善總額預(yù)付制度。

回歸制度本意 

當(dāng)前，最需要反思的并不是總額預(yù)付制本身的問(wèn)題，而是具體執(zhí)行過(guò)程中缺乏一個(gè)細(xì)化到每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管功能。首先，總額預(yù)付制度把控的重點(diǎn)應(yīng)該從具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)移走，而更應(yīng)該關(guān)注如何通過(guò)醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)控，遏制過(guò)度醫(yī)療，打擊套保、騙保等行為，將醫(yī)保費(fèi)用總額控制在合理的水平范圍之內(nèi)。

其次，應(yīng)適當(dāng)增加籌資額度，因?yàn)槿藗兊慕】敌枨笤诓粩嘣鲩L(zhǎng)，疾病的結(jié)構(gòu)也在不斷變化，醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)多年不變，不符合實(shí)際。

第三，作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，應(yīng)該視政府財(cái)力情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。實(shí)際上，我國(guó)醫(yī)療保障的水平仍不高，各方既要用好醫(yī)療資金，公共財(cái)政對(duì)醫(yī)保也應(yīng)進(jìn)一步傾斜。

第四，醫(yī)保預(yù)付應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步精細(xì)化，逐步從總額控制過(guò)渡到歐美國(guó)家通行的按病種支付，使醫(yī)院收費(fèi)趨于合理化。醫(yī)保部門也應(yīng)建立預(yù)警機(jī)制，與醫(yī)院一道承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。有條件的地方還可以由各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成醫(yī)療聯(lián)合體，通過(guò)區(qū)域內(nèi)患者的相對(duì)固定、有效分流，降低整個(gè)醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，增強(qiáng)各部門的協(xié)調(diào)性，使醫(yī)保、醫(yī)院、患者三者的利益訴求達(dá)到最大程度的一致。

此外，醫(yī)院的粗放管理值得反思?？傤~預(yù)付制度的實(shí)施，不是簡(jiǎn)單地控制住報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用，而是解決過(guò)度檢查、過(guò)度治療、不合理收費(fèi)等基金浪費(fèi)問(wèn)題，通過(guò)解決過(guò)度醫(yī)療、降低看病成本來(lái)控制醫(yī)保費(fèi)用額度。這，才是制度實(shí)施的本意。

作者：廖海金