以藥補醫(yī)，這項對公立醫(yī)療機構用藥實行順加15%差價率作價的藥品加成政策，起初1954年起僅是一項經(jīng)濟補償機制。然而隨著時間的推移，公立醫(yī)療機構對藥品加成的依賴日益增強。究其原因，大抵可歸于政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足以及醫(yī)療服務價格低于成本等兩項主要因素。

在醫(yī)改進入深水區(qū)的當下，“以藥補醫(yī)”機制亟待取消，勢必也將引發(fā)醫(yī)療體系大振動。在12月4日的第二屆中國基層醫(yī)療市場發(fā)展論壇上，多位研究專家在強調政府投入重要性的同時，也呼吁盡快完善醫(yī)療機構價格形成機制，應對即將來臨的取消以藥補醫(yī)風暴。

調價扭轉虧本經(jīng)營

取消以藥補醫(yī)機制，對醫(yī)療機構來說最直接的問題即是取消后如何補償?shù)膯栴}。

衛(wèi)生部部長陳竺、黨組書記張茅此前撰文指出，取消“以藥補醫(yī)”機制需抓住幾個關鍵環(huán)節(jié)，合理調整醫(yī)療服務價格是其中之一。提出要遵循醫(yī)療技術服務的內在規(guī)律，合理調整醫(yī)療服務價格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查、治療價格，合理提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務價格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務的合理成本和醫(yī)務人員的勞動價值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質服務獲得合理補償。

讓許多研究者無奈的是，醫(yī)療服務價格的不合理已是當前醫(yī)療機構畸形價格構成的突出體現(xiàn)——體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格長期低于成本，并且還未能隨著經(jīng)濟社會發(fā)展的實際需要進行動態(tài)調整。

低于成本的收費直接導致的是某些醫(yī)療服務項目開展不順暢。多位講者在論壇上指出，目前護士在醫(yī)院比例低且多是合同制臨時人員的原因正是護理費用過低。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波以一家縣級醫(yī)院為例，統(tǒng)計其3年的收入結構，可發(fā)現(xiàn)護理費僅占其中2%不到。“并且護理收費僅占成本的30%，在虧本經(jīng)營，所以有很多醫(yī)院的院長不愿意收護士。”廖新波直白地指出。記者也從一些城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構了解到，前些年如火如荼的家庭病床服務，而今有相當一部分已徒有其名。“家庭病床護理費低于成本，且有些地方未能把家庭病床納入醫(yī)保報銷。”一位社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任道出其中的關鍵。

“從現(xiàn)在全國各地的探索經(jīng)驗來看，把醫(yī)療服務收入作為一個最重要的醫(yī)院補償機制是一個主旋律。”衛(wèi)生部醫(yī)改辦常務副主任梁萬年如是指出。

補償機制改變的前提是調價。盡管試點地區(qū)提出之初，業(yè)內對老百姓的可承受程度、醫(yī)院能否平穩(wěn)過渡等問題頗為擔憂，但就現(xiàn)在全國大中城市以及縣一級的改革探索看，運行相對平穩(wěn)。

以北京為例，都是取消藥品加成、掛號費和診療費；取而代之的是醫(yī)事服務費，實行分級定價（普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務費標準分別確定為42元、60元、80元、100元）；但同時也采用醫(yī)保定額報銷，門診醫(yī)事服務費由醫(yī)保定額報銷40元。該試點已達到預期效果，因而不久前的12月1日也啟動了第三批試點醫(yī)院改革。

“目前試點的調價都是在社會和醫(yī)?；鹉酥琳斄Φ目沙惺芊秶畠?。”梁萬年表示，價格調整的基本是不能增加老百姓的負擔，要盡量改善過去醫(yī)療服務價格扭曲的現(xiàn)象，提高勞務技術價格，壓縮一些不合理價格的虛高。他建議，醫(yī)療機構應當把醫(yī)療保險作為非常重要的收入來源，通過高水平的醫(yī)療服務質量吸引患者，從保險經(jīng)費中獲取補償。

不過，也有講者擔心，單純依靠醫(yī)?；鹬С轴t(yī)療服務價格調整難以持續(xù)，建議考慮探索更為完善合理的醫(yī)院價格形成機制。

政府投入在所難免

取消藥品加成，把公立醫(yī)院的補償渠道從原來的三個渠道變成兩個渠道，減少的收入就得通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償。

“根據(jù)中央文件要求，要形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制，政府必須落實加大基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等投入，并對承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予專項補助。”梁萬年指出，上述費用尤其對縣級醫(yī)療機構取消藥品加成補助來說是非常重要基礎。

不過，有知情人士告訴記者，盡管衛(wèi)生部提出要采取有效措施化解醫(yī)院長期債務，減輕醫(yī)院運行壓力，但由于種種原因各地縣級醫(yī)院仍普遍存在負債問題。“若放手讓縣級醫(yī)院自己改善，依照縣級醫(yī)院現(xiàn)在發(fā)展狀況，必然會出現(xiàn)盲目擴張、盲目收治病人、過度醫(yī)療的趨勢。因此，還是需要各地主管部門探索如何才能恰當?shù)靥岣呖h級醫(yī)院服務能力。”

由于，縣級醫(yī)院覆蓋最廣、覆蓋人群最多、醫(yī)療水平較低、醫(yī)療資源較少。占全國醫(yī)院總數(shù)46%的縣級醫(yī)院正面臨比較激烈的區(qū)域競爭——不僅是縣與縣之間的競爭，而是縣與地級市、省之間的競爭。中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強提醒，縣級醫(yī)院除了要完善基礎建設、購置設備等硬件外，診療及管理技術的提升也必不可少。他建議，把醫(yī)療投入費用與當?shù)谿DP水平掛鉤，并且以省為單位統(tǒng)籌縣級醫(yī)院的改革。