溫故知新

1998年開始，廣東省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始自體為主或聯(lián)合進(jìn)行藥品招標(biāo)采購。招標(biāo)模式和操作方法各自為政，自2000年以后全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)為以21個(gè)地級(jí)市（廣州地區(qū)分為省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為單位的集中招標(biāo)采購，所在地市衛(wèi)生局組織實(shí)施，方案自定，省衛(wèi)生廳只在某些重大問題作政策性指導(dǎo)（省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)則直接由衛(wèi)生廳組織）。

2006年，廣東省成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組（隸屬于廣東省糾正醫(yī)藥購銷不正之風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組之下），由14個(gè)廳局組成，下設(shè)辦公室，辦公室直接領(lǐng)導(dǎo)同時(shí)成立的廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心進(jìn)行具體工作，包括方案制定和實(shí)施。

2007年起正式啟動(dòng)廣東省藥品統(tǒng)一掛網(wǎng)采購，經(jīng)歷了2007年、2008年、2009年三次全省統(tǒng)一招標(biāo)，2009年的結(jié)果一直持續(xù)至現(xiàn)在，將近4年。今年上半年實(shí)行基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)。每年約有6000多個(gè)通用名藥合4萬個(gè)品規(guī)廠家參與報(bào)名，可供掛網(wǎng)采購的約2萬個(gè)。

2007年首次招標(biāo)后，藥品價(jià)格有明顯下降，以后3次基本維持原狀。今年首次實(shí)行全省基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)，共有5000多個(gè)品規(guī)廠家參與報(bào)名，可作基層基本藥物采購的共500多個(gè)。目前，全省網(wǎng)上藥品年采購金額約400億元，基藥實(shí)施前其占的比例不足10%，實(shí)施基藥制度后比例有小幅上升?？傮w說，廣東的藥品招標(biāo)在全國是做得較好的，曾受過中紀(jì)委、國糾辦的充分肯定，應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)，發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，糾正不足，以利做得更好。

問題追因

目前整體醫(yī)藥市場(chǎng)基本穩(wěn)定，存在的主要問題是藥價(jià)結(jié)構(gòu)不夠合理，藥品價(jià)格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價(jià)值。藥價(jià)應(yīng)充分表明其對(duì)防病治療發(fā)揮的效果，所謂貨真價(jià)實(shí)就是這個(gè)道理，而要達(dá)到這一點(diǎn)，藥物質(zhì)量就是決定的因素。近幾年的招標(biāo)，使部分藥品的價(jià)格趨于合理，而部分藥品價(jià)格則不令人滿意，如某些藥品該恰當(dāng)降價(jià)的沒有降下來，而某些藥品卻被降得偏低或本來就不該降的被降了，后者的結(jié)果使部分臨床急需藥品斷貨，少部分藥品質(zhì)量下降，濫竽充數(shù)。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)療秩序，研其原因大致為：

1. 方案設(shè)計(jì)及操作方法不科學(xué)，過分強(qiáng)調(diào)公平、公正，而使得結(jié)果極不公平、公正。

價(jià)格虛高主要表現(xiàn)在部分議價(jià)品種，在特定時(shí)間內(nèi)抽取專家對(duì)藥品作價(jià)，在幾小時(shí)內(nèi)對(duì)幾千個(gè)品種進(jìn)行評(píng)判，怎么能準(zhǔn)確合理呢？藥品包羅萬象，各方面的專家絕不是萬能的，對(duì)藥品的認(rèn)識(shí)度有時(shí)是局限的，在沒有討論、分析的情況下極可能誤判。例如，某兩個(gè)同藥異名的品種，由于專家對(duì)其了解不透，結(jié)果兩藥的中標(biāo)價(jià)格竟相差一半。某品規(guī)0.5g競價(jià)結(jié)果每單位1元，其0.1g規(guī)格卻議價(jià)結(jié)果每單位0.9元，臨床醫(yī)生開0.5g劑量時(shí)，本來開一單位0.5g即可，而偏偏用0.1g×5，結(jié)果1元的費(fèi)用變成了4.5元。

競價(jià)過程雖然沒有主觀人為因素，生產(chǎn)企業(yè)自報(bào)價(jià)格，但某些違規(guī)行為無防范措施，更無處罰條款。例如惡意報(bào)低價(jià)、圍標(biāo)等現(xiàn)象沒有得到抑制。速尿水針本來價(jià)格很低，加上多廠家競價(jià)，結(jié)果沒貨供應(yīng)，而只用凍干粉針供應(yīng)市場(chǎng)，不但增加了臨床用藥麻煩，還加重患者負(fù)擔(dān)。由于無限止的競價(jià)，某些藥品低價(jià)中標(biāo)后，以最低的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)界限生產(chǎn)，甚至有作假現(xiàn)象造成臨床危害。

2.物價(jià)部門定價(jià)規(guī)律和依據(jù)不足，專利原研、單獨(dú)定價(jià)（優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)）和普通GMP藥品之間的價(jià)格差憑什么拉開，該拉開多少，無嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。許多相同藥品只因質(zhì)量層次不同，由于議價(jià)和競價(jià)造成價(jià)格相差很大。此外，以包裝定價(jià)是極不科學(xué)的，有些企業(yè)為了規(guī)避招標(biāo)不斷變換包裝規(guī)格，建議應(yīng)以使用單位如支、片、瓶等定價(jià)。

3.對(duì)部分低價(jià)藥品長期不調(diào)價(jià)，政府定價(jià)無法突破，企業(yè)無利可圖無生產(chǎn)積極性，按政府價(jià)直接掛網(wǎng)采購，都無企業(yè)投標(biāo)。

4.過分強(qiáng)調(diào)以往價(jià)、六省價(jià)等條件，讓部分藥品幾年來一直獲取高價(jià)。五花八門的限價(jià)只能限制那些價(jià)格較低的品種，而價(jià)格較高的品種卻永遠(yuǎn)居高不下。

5.對(duì)進(jìn)口藥、合資藥、國內(nèi)上市新藥價(jià)格難定準(zhǔn)確，現(xiàn)有招標(biāo)制度又難以控制。

6.零差率的利弊應(yīng)全面分析論證。深圳市取消零差率后，每門診人次加收診療費(fèi)14元，這樣能減輕百姓負(fù)擔(dān)嗎？其實(shí)，部分藥品價(jià)格虛高與零差率沒有根本關(guān)系。

建言獻(xiàn)策

1.徹底改革目前的招標(biāo)制度。

① 由省政府辦公廳或醫(yī)改辦牽頭，組織醫(yī)保、物價(jià)、工商，衛(wèi)生部等部門成立領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)方案的制定及實(shí)施的全過程監(jiān)控。如果大環(huán)境成熟，誰用藥誰招標(biāo)是最公平合理的，但目前條件不具備，所以仍然以全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標(biāo)為宜。廣東省有多年全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)，有一批優(yōu)秀的技術(shù)干部與管理人員，只要正確引導(dǎo)，制度合理，相信一定會(huì)做得更好。

② 以原廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心為基礎(chǔ)，組成工作組，負(fù)責(zé)招標(biāo)過程和銷售網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)作，充分體現(xiàn)服務(wù)意識(shí)。廣東省有較成熟的平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)，以利全省統(tǒng)一操作，做到統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一監(jiān)控，有利于防腐防違規(guī)；多數(shù)企業(yè)也期望全省統(tǒng)一招標(biāo)，減少負(fù)擔(dān)。

③ 歷年來各藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)只作參考，不作限價(jià)依據(jù)。

2.目錄篩選。凡基藥目錄、醫(yī)保目錄品種全部納入招標(biāo)目錄，其他品種首先確定通用名，再?zèng)Q定劑型、規(guī)格。這一過程應(yīng)在充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，組織專家論證，進(jìn)行確定。但所有的藥品須實(shí)行“三劑型兩規(guī)則”。所有招標(biāo)目錄確定后，把藥品目錄分為“低價(jià)藥品目錄”、“短缺藥品目錄”、“基礎(chǔ)大輸液藥品目錄”和“評(píng)標(biāo)藥品目錄”4類。

3.繼續(xù)實(shí)行低價(jià)藥品制度（參照基藥招標(biāo)規(guī)則），對(duì)某些臨床必需、用量不太穩(wěn)定的品種，如尼可剎米、去乙酰毛花苷、腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、亞甲藍(lán)、毒毛花苷K、地高辛等適當(dāng)提高價(jià)格，必要時(shí)突破政府定價(jià)。廣東省自2007年開始對(duì)日治療費(fèi)用較低的品種實(shí)行不競價(jià)不議價(jià)的直接掛網(wǎng)采購政策，2012年的基藥招標(biāo)則以低價(jià)藥的規(guī)則執(zhí)行，這是廣東的創(chuàng)造，目前全國已有多個(gè)省市如北京、上海都仿造這種做法。

4.對(duì)短缺的藥品目錄，應(yīng)針對(duì)各時(shí)期臨床必需、市場(chǎng)短缺的品種，組織專家篩選，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后直接掛網(wǎng)采購。

5.基礎(chǔ)大輸液藥品目錄包括50～500ml裝量的氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液和復(fù)方氯化鈉注射液中《中國藥典》收載的規(guī)格品種，制定特殊的招標(biāo)方案。藥品是特殊商品，大輸液是特殊藥品，它是臨床必不可缺的藥品，且用量大，質(zhì)量要求高，應(yīng)確保安全有效。這類品種沒有質(zhì)量層次之分，但因包材不同國家定價(jià)也不同，分為玻瓶、塑瓶和塑袋（又細(xì)分為若干類形式）。按“雙信封”法從技術(shù)標(biāo)篩選后取玻璃瓶組為代表品，進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)定（設(shè)底價(jià)），取平均中標(biāo)價(jià)乘以各類包材組政府價(jià)與玻瓶政府價(jià)的比值作為各類包裝材料同等裝量的中標(biāo)價(jià)，再計(jì)算其他裝量的中標(biāo)價(jià)。實(shí)行同名同價(jià)，玻瓶亦可采取均價(jià)作為各廠家的中標(biāo)價(jià)。

6.評(píng)標(biāo)藥品分為競價(jià)和議價(jià)兩大類。按質(zhì)量層次、劑型、規(guī)格分組后，3個(gè)或以上的競價(jià)（3個(gè)廠家組若為獨(dú)一競價(jià)品規(guī)則不競價(jià)，歸入議價(jià)）；2個(gè)或1個(gè)的進(jìn)行議價(jià)。

① 競價(jià)藥品采用“雙信封”聯(lián)合綜合評(píng)分法，通過技術(shù)標(biāo)的入選廠家進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)分，技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)各占60%和40%，取得分較高者中標(biāo)。計(jì)算公式為：技術(shù)標(biāo)評(píng)分×60%+40×最低報(bào)價(jià)或底價(jià)/本品報(bào)價(jià)。近日安徽省縣以上藥品招標(biāo)評(píng)標(biāo)方法也應(yīng)用此方式。技術(shù)標(biāo)書的評(píng)定應(yīng)把近年該品種的市場(chǎng)占有率和覆蓋率作為重要指標(biāo)，把那些臨床療效好、受歡迎的品種保護(hù)下來，而應(yīng)取消違背科學(xué)的訂單確定率。

② 為防止惡性競爭造成低于成本價(jià)中標(biāo)現(xiàn)象，對(duì)某些特殊品規(guī)可作出底價(jià)。

③ 對(duì)同組3個(gè)、4個(gè)的競價(jià)組，若為獨(dú)家通用名藥則制定限價(jià)，其他競價(jià)組不作限價(jià)。

④ 議價(jià)品種評(píng)標(biāo)辦法分為3類。其一，與競價(jià)中標(biāo)品規(guī)有價(jià)格關(guān)系的進(jìn)行價(jià)格比較，形成合理的順差比例；其二，與競價(jià)中標(biāo)品規(guī)無價(jià)格關(guān)系且日治療費(fèi)用較高的品規(guī)，嚴(yán)格實(shí)行“三控”政策；其三，剩余品規(guī)組織專家結(jié)合政府價(jià)，現(xiàn)掛網(wǎng)價(jià)和外省價(jià)，注重質(zhì)量和成本變化，進(jìn)行多組多輪討論后綜合評(píng)定。

⑤ 關(guān)于差比價(jià)。國家發(fā)改委曾兩度發(fā)文提出差比價(jià)理論，這是一項(xiàng)控制虛高藥價(jià)的決策，但執(zhí)行起來卻很難，就物價(jià)部門本身對(duì)藥品定價(jià)也沒有遵循這一規(guī)則，例如許多粉針劑比水針劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出3元，變成說一套做一套。要切實(shí)按發(fā)改價(jià)格【2011】2452號(hào)文的規(guī)定認(rèn)真貫徹在藥品招標(biāo)采購中，對(duì)部分議價(jià)品種可參照對(duì)應(yīng)的競價(jià)中標(biāo)價(jià)差比計(jì)算中標(biāo)價(jià)。

⑥ 嚴(yán)格實(shí)行藥品“三控”政策，物價(jià)部門對(duì)議價(jià)的第二類品種應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)改委“三控”政策作出合理的參考價(jià)，交招標(biāo)小組審核。今后的重點(diǎn)應(yīng)放在議價(jià)品種中價(jià)格較高的藥品，對(duì)于價(jià)格較低的藥品不需要花太多精力而為之。

⑦ 物價(jià)部門應(yīng)制定各質(zhì)量層次藥品價(jià)格差比，競價(jià)、議價(jià)結(jié)果應(yīng)符合這一差比價(jià)規(guī)律。

⑧ 根據(jù)貨源供應(yīng)狀況和臨床需求，確定各類藥品的中標(biāo)率或中標(biāo)數(shù)，反對(duì)盲目追求一刀切單一貨源的做法。

7.制定對(duì)尚未銷售或剛上市藥品的價(jià)格管理辦法。

8.對(duì)大企業(yè)品種、本省名優(yōu)產(chǎn)品制定特惠政策。

9.國家1.1類新藥一經(jīng)上市就應(yīng)立即掛網(wǎng)，組織專家協(xié)助物價(jià)部門制定臨時(shí)采購價(jià)。

10.沒有納入招標(biāo)目錄的藥品，由各市衛(wèi)生局嚴(yán)格控制，網(wǎng)下采購，目錄上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案，采購金額每季報(bào)告，金額控制在一定范圍內(nèi)。

目前整體醫(yī)藥市場(chǎng)基本穩(wěn)定，存在的主要問題是藥價(jià)結(jié)構(gòu)不夠合理，藥品價(jià)格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價(jià)值。藥價(jià)應(yīng)充分表明其對(duì)防病治療發(fā)揮的效果，所謂貨真價(jià)實(shí)就是這個(gè)道理，而要達(dá)到這一點(diǎn)，藥物質(zhì)量就是決定的因素。