5毛錢的滴鼻凈、8毛錢一小瓶的氯霉素眼藥水、1塊錢100片的撲爾敏……不知從什么時候開始，這些管用且價低的藥逐步淡出了人們的視線，似乎再也找不到了。北京商報記者通過多日走訪藥店和醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，5塊錢以下的藥幾乎絕跡。

在這個并不缺醫(yī)少藥的年代，廉價藥越來越少，是藥品定價機制出問題，是公立醫(yī)院藥品加成制度推高價格，還是企業(yè)唯利是圖？這些原因好像都在迫使藥價節(jié)節(jié)攀升以及廉價藥逐步隱退，又似乎都不是那個最重要的推手。

記者調(diào)查

跑遍十家藥店找不到一瓶滴鼻凈

買一種便宜藥有多難？北京的劉揚先生說，他為了買到一瓶緩解鼻塞的滴鼻凈，幾乎跑斷了腿。“15年前這種藥5毛錢一瓶，后來漲到8毛，有的地方賣1塊，但最近兩年，我在藥店再也買不到了。”劉揚說，自己從小患有慢性鼻炎，一到冬季就會鼻塞、流鼻涕，中藥西藥試過很多，效果都不明顯，只有滴鼻凈才會緩解癥狀，嚴重的藥物依賴讓劉揚在冬天還未到來的時候就要開始備藥。

然而，就是這種用了十幾年的小藥，讓劉揚費盡周折，即使發(fā)動了家人幫忙找，也沒能在藥店中發(fā)現(xiàn)滴鼻凈的半點蹤跡。劉揚說，自己最終以每瓶1元的價格在淘寶網(wǎng)上才成功買到滴鼻凈，為了防止明年買藥更加困難，劉揚以批發(fā)的形式一次性購買了幾十瓶。

北京商報記者日前以緩解鼻塞的滴鼻凈、治療消化不良的乳酶生以及緩解牙疼的牙周寧片為目標，探訪北京金象大藥房、好得快大藥房等六家藥店，發(fā)現(xiàn)這三種便宜藥要么沒有，要么就是被擺在貨架最下方，顧客難以找到，而店員總會推薦給北京商報記者比這三種價格貴上數(shù)倍的藥。

在金象大藥房西壩河店，北京商報記者提出想要購買一瓶滴鼻凈，店員首先推薦的是一瓶噴霧的中成藥，在北京商報記者明確表示這種中藥對自己無效后，店員又推薦了一種標價為13.5元的西藥成分滴鼻藥水。在位于和平東橋附近的好得快大藥房里，店員首先向北京商報記者表示沒有滴鼻凈，而且“西藥副作用太大，中藥沒副作用”，隨后給北京商報記者推薦了一款售價58元的通鼻噴劑，這種藥名為濞舒水，藥盒上顯示其為苗藥。

醫(yī)生青睞高價藥1元藥在醫(yī)院幾乎絕跡

藥店里的便宜藥少之又少，在醫(yī)院，那些廉價藥品就更加不“受寵”。北京商報記者同樣以乳酶生、滴鼻凈等藥品為樣本，尋訪北京多家公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，這些藥在醫(yī)院也難覓蹤影。在北京兒童醫(yī)院，只有五種低于1元錢的藥，為三種針劑、一種口服藥和一個金霉素眼膏。

北京商報記者到垂楊柳醫(yī)院耳鼻喉科治療鼻塞，當詢問有沒有1元錢的滴鼻凈時，醫(yī)生表示，滴鼻凈幾乎被淘汰，現(xiàn)在已經(jīng)很少用了，并向北京商報記者推薦價格為滴鼻凈3倍左右的呋麻水來緩解鼻塞。

實際上，公立醫(yī)院的醫(yī)生將價格相對較高的藥品開給患者的現(xiàn)象已經(jīng)非常普遍。不久前，由于流鼻涕伴隨發(fā)低燒，孫女士帶著一歲多的女兒到北京煤炭醫(yī)院就診，在明確向接診醫(yī)生表示家中已有用于嬰幼兒退燒的小兒泰諾林和美林之后，醫(yī)生又為其開了一種口服的復方藥和一種中成藥口服液，總共花了100多元，并且明確表示要把家里的藥先停了，吃自己開的這兩種。

回家后，孫女士發(fā)現(xiàn)，自己家中常備的泰諾林幼兒退熱滴劑中成分為對乙酰氨基酚，用于退熱，而醫(yī)生為女兒開的這種復方藥物其主要成分也是對乙酰氨基酚，同時還包括緩解咳嗽和鼻塞的成分，對于并不咳嗽和鼻塞的孩子來說，這種藥顯然不合適。北京和睦家兒科主任崔玉濤在其新浪微博中表示，兒童的病毒性感冒多于一周內(nèi)可以自行康復，大部分情況下無需特別服藥。

企業(yè)回應

廉價藥利潤低退市是無奈之舉

藥店買不到，醫(yī)院開不到，廉價藥逐步退市的原因是否要賴藥企唯利是圖呢？長久以來，降低藥品價格被當做解決“看病貴”的首要方式，而現(xiàn)行的藥品集中招標采購制度則被認為是實現(xiàn)藥品降價的最直接途徑，每一次招標結束后都有一批藥價出現(xiàn)下降。伴隨著中標價走低，廉價老藥生產(chǎn)利潤越來越低，甚至出現(xiàn)倒掛，這嚴重挫傷了企業(yè)生產(chǎn)的積極性，一些中標廠家寧可停產(chǎn)，也不愿“賠本賺吆喝”。

自2002年以來，國家發(fā)改委降低藥品的最高零售價多達十幾次，但患者仍然感覺用藥越來越貴。與此同時，一批廉價常用藥卻因此遭遇“降價死”。一些廉價的、有確切療效的常用藥，甚至是救命藥的消失，總會引發(fā)患者擔憂。早在兩年前，全國就有多個地區(qū)出現(xiàn)了魚精蛋白短缺。這種一盒售價10多元的藥，是心臟病手術時的普通常用必備藥，其“斷檔”導致許多心臟病體外循環(huán)手術被迫“叫停”，病人“命懸一針”的窘困當時讓各部門將廉價的短缺藥供應重視起來，一些地區(qū)以建救命藥儲備庫等方式迫使企業(yè)加大生產(chǎn)魚精蛋白。

事實上，魚精蛋白當時還不在國家基本藥物目錄中，但即使一些廉價基本藥，也難逃“短缺”的命運。2011年，一項對全國12個城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，在基層醫(yī)療機構，國家和地方增補的基本藥物一般有500多種，而醫(yī)院廉價藥缺口已高達342種。其中，212種藥價格在10-30元，130種藥價格在10元以下，10元以下的短缺藥中，3-5元的藥品占了69%，3元以下的占42%。

廉價藥供應斷檔的原因不難想象。人力成本上漲、原材料成本上漲、十幾年如一日不變的定價讓企業(yè)如果繼續(xù)按中標價格生產(chǎn)廉價藥，將遭遇入不敷出的風險，只要成本稍微一上漲，就會變成“負利潤”。這也導致了個別“白菜價”中標藥品的“中標死”。

日前，湖北武漢被曝出甲亢患者每天都要吃的藥“賽治”已經(jīng)斷檔，有患者跑到六家醫(yī)院去買，都被告知“無貨”。昨日，國內(nèi)一家生產(chǎn)甲亢用藥甲巰咪唑即賽治原料及成藥的企業(yè)高管在接受北京商報記者采訪時表示：“由于定價過低，公司已經(jīng)暫停了該產(chǎn)品生產(chǎn)線。而停產(chǎn)前，100片甲巰咪唑的醫(yī)院中標價僅為2元，零售才4元，但生產(chǎn)成本卻接近5元，企業(yè)當然不會做賠本的買賣。”

據(jù)介紹，目前，國內(nèi)約有1500萬甲亢病人，甲巰咪唑幾乎是該疾病的惟一治療藥物，為廣大患者所接受。因為藥廠停產(chǎn)，導致患者買不到藥品，有的患者只能上醫(yī)院去“囤藥”。對此，西安一家醫(yī)院副院長曾發(fā)微博稱：“早上得知有的人辦十張以上就診卡搶購甲亢藥，雖然短期內(nèi)該藥品短缺，但希望病友不要囤積，西安地區(qū)患者盡量給外地患者一些方便。”

不過，前述藥企負責人也向記者透露，其實定價低是企業(yè)停產(chǎn)的原因之一，除此之外，也有向國內(nèi)原研藥單獨定價政策施壓的意味，“德國藥企生產(chǎn)的甲巰咪唑同類藥物，招標價格為28元。這就是所謂的原研保護，但其實一家藥企在藥品專利保護期內(nèi)，已經(jīng)通過高昂的價格賺得盆滿缽滿，而藥品一旦過了專利保護期，就應該與其他仿制藥同等待遇，再繼續(xù)高價銷售有失市場公平”。

另外值得關注的是，甲巰咪唑的原料藥也幾乎全部產(chǎn)自中國，但國內(nèi)三家主要生產(chǎn)企業(yè)全部暫停生產(chǎn)，這一舉動讓外資藥企的產(chǎn)品也出現(xiàn)原料供應危機，最后導致便宜的藥品不生產(chǎn)，貴的藥品也買不到。

近幾個月來，甲巰咪唑甚至賣成黑市價。據(jù)了解，不少患者因急需服藥而不得不通過網(wǎng)絡購買黑市藥。就是通過網(wǎng)絡聯(lián)系私人藥品銷售者購買，但價格要比醫(yī)院和藥店高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍。

北京商報記者發(fā)現(xiàn)，為了解決一些廉價藥成本與售價“倒掛”問題，部分省市已經(jīng)在探索一系列補救方案。2012年江蘇省物價局出臺了《江蘇省廉價藥品遴選辦法》，第一批《江蘇省廉價藥品目錄》向社會公布。今年4月16日，江蘇省物價局公布了十種廉價藥品的統(tǒng)一銷售價格，于5月10日起統(tǒng)一定價，隨后再公布40種廉價藥品價格，其目的就是完善廉價藥的供應機制。

原因探究

四大原因致廉價藥“躲貓貓”

集中招標藥價壓太低企業(yè)不愿做

廉價藥的短缺，集中暴露了基本藥物招標機制的短板?；舅幬镏贫葘嵤┮詠恚m然降低了大部分藥品的價格，令患者受益，但問題也隨之暴露出來。

作為藥企的“娘家人”，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德昨日在接受北京商報記者采訪時表示，目前各地藥品采購招標過程當中，職能部門一直在刻意壓低價格，想要藥品中標價越低越好，但企業(yè)的生產(chǎn)成本是有底線的，有的藥品中標價甚至達不到成本，企業(yè)連不虧損都很難保證，更別提盈利了，這就導致了企業(yè)只能被迫放棄生產(chǎn)，從而使一些廉價藥出現(xiàn)斷檔。“有個別省份在集中招標過程中將每支青霉素注射液的招標價定為一塊八，這讓中標企業(yè)怎么生產(chǎn)？”

一位不愿透露姓名的藥企負責人告訴北京商報記者，在基本藥物中標企業(yè)中，中小型藥企占大多數(shù)。很多企業(yè)中標是為了“占坑”，就是先中標，其他的以后再說，所以就不顧成本、不顧后續(xù)生產(chǎn)，先搶占市場。有的企業(yè)中標之后將賠本的藥品停產(chǎn)，不過，個別企業(yè)會選擇再簽一則“增補協(xié)議”，協(xié)議要求購藥方在以低價購進一批藥品后，再按照增補協(xié)議中提出的“新價格”購買相同藥品，而二次購藥的數(shù)量遠遠大于低價藥。

北京大學衛(wèi)生法學研究中心主任、北大法學院教授孫東東認為，相關部門應重新看待基本藥物制度和藥品招標制度，告別“唯價低者得”的局面，讓藥品形成一個合理的價位，照顧患者的同時，也要兼顧企業(yè)的利益，通過協(xié)商議價而不是“定死價”的方式來確定廉價藥的價格范圍。

數(shù)次調(diào)價廉價藥換“馬甲”變身高價藥

為了解決百姓“看病貴”問題，國家發(fā)改委連續(xù)多年大力揮刀，降低藥品價格。孫東東認為，國家發(fā)改委數(shù)次降價要求，迫使企業(yè)壓低價格是廉價藥逐步退市的原因之一。“這么多‘中標死’藥品的出現(xiàn)，應該引起重視。”孫東東說。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，國家發(fā)改委每次調(diào)低藥品價格，都會限定藥品名和相應規(guī)格，因此，個別企業(yè)只需要更換藥品名和藥品規(guī)格，就可以輕輕松松地走出降價目錄表，再換上“馬甲”重生，價格要遠比限定價格高得多。孫東東說，一些藥只是成分稍微進行一下調(diào)整就可以變成新藥，價格不降反升。

于明德直言，政府需要做的是加強藥品質(zhì)量監(jiān)管，并在藥品定價過程當中充分聽取企業(yè)的呼聲，在原材料和人力成本不斷上漲的時候，不要將藥品價格一味壓低，傷害企業(yè)的利益，最終患者吃虧。只有藥價回歸市場，廉價又有效的藥品才會順其自然地留下。

于明德表示，“既想馬兒跑得快，又要馬兒不吃草，這根本是不可能實現(xiàn)的。”

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院教授、北京市醫(yī)改專家咨詢委員會專家崔小波認為，盡管目前國家對生產(chǎn)廉價藥的企業(yè)有相應的補貼，但現(xiàn)有的補貼還遠遠不夠。“對于一些臨床必需的廉價特效藥品，政府應在稅收、資金等方面給予廠家更多的政策傾斜和財政補貼，保障其合理利潤，將企業(yè)的生產(chǎn)積極性調(diào)動起來，保證廉價特效藥品供應的穩(wěn)定。”

談及未來廉價藥前景，一位不愿具名的京城藥企相關負責人分析，要想達到新版GMP要求，原料藥生產(chǎn)面臨全面升級。眾所周知，改造生產(chǎn)線絕對價格不菲，誰也不愿意為了幾元的藥品進行大手筆投入。雖然有消息說，發(fā)改委正在考慮重新制定廉價藥品的定價機制，但在降藥價呼聲高企之時，大幅提價并不容易，所以廉價藥很可能難逃短命命運。

以藥養(yǎng)醫(yī)制度缺陷致公立醫(yī)院放棄廉價藥

想要“救活”廉價藥，僅靠合理的定價和制定科學的招標方式顯然不夠。一直以來，公立醫(yī)院藥品加成制度也被廣泛認為是廉價藥隱退的推手之一。眾所周知，藥品超過半數(shù)要進入公立醫(yī)院的藥房，而從公立醫(yī)院中所開出的藥品是以進貨價再加價15%來進行定價的，這導致了一些便宜藥即使好用，也很難入得了醫(yī)院采購人員的“法眼”。

崔小波認為，公立醫(yī)院取消藥品加成、加收醫(yī)事服務費是大勢所趨，醫(yī)生要以藥品的藥效為優(yōu)先考慮，而不是“利”字當頭，最終只有讓醫(yī)生回歸本身治病救人的角色，脫掉“藥商”的外衣，廉價藥才會越來越受重視。

自去年7月1日起，北京相繼在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院共五家醫(yī)院進行試點取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。拿掉原先的診療費、掛號費；醫(yī)院全部藥品實現(xiàn)進價銷售，減掉15%的加成費；與此同時按照醫(yī)師職級，設置不同檔次的醫(yī)事服務費，最低42元、最高100元，醫(yī)保患者定額可報銷40元。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，五家試點醫(yī)院并未因為不靠賣藥賺錢而大面積虧損，患者的診療費用也并未發(fā)生過大改變。

不過，有不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士透露，取消藥品加成看似讓醫(yī)生去除掉了此前“賣藥人”的身份，但依然不能避免企業(yè)為了讓藥品進入公立醫(yī)院而對醫(yī)院及科室負責人行賄的情況發(fā)生。北京市朝陽區(qū)非公醫(yī)療協(xié)會秘書長趙錫銀表示，要打破民營醫(yī)院進入醫(yī)療領域的“玻璃門”，讓民營醫(yī)院與公立醫(yī)院站在同一起跑線上競爭，才能讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)揮最大的作用。

醫(yī)學規(guī)律個別新藥取代舊藥是發(fā)展必然

事實上，一些藥品的退市也由于其副作用大、過敏性強等原因被其他藥品所取代。孫東東說，比如氯霉素眼藥水雖然便宜，也沿用多年，但如果不在醫(yī)師指導下使用，過量就會有引起患者再生障礙性貧血的風險，因此現(xiàn)在更多醫(yī)生會向眼疾患者推薦氧氟沙星滴眼液。通過多年的研發(fā)和臨床，很多過去常用的藥品現(xiàn)在已經(jīng)很少看到，這同樣也是現(xiàn)代醫(yī)學進步的必然結果。