一家縣醫(yī)院，率先嘗試支付方式改革，推動醫(yī)院體制機制全面創(chuàng)新。作為全國第一批縣級公立醫(yī)院改革試點單位之一，在改革過程中，出現(xiàn)了哪些問題，又總結(jié)了哪些經(jīng)驗？近日，記者深入到曾因“祿豐模式”而名噪一時的縣級公立醫(yī)院改革試點單位——云南省祿豐縣人民醫(yī)院進行實地采訪。

祿豐模式遇新困境

在全國縣級醫(yī)院支付方式改革中首屈一指的“祿豐模式”遇到困境了。

今年1-2月，祿豐縣人民醫(yī)院的結(jié)余率明顯減少，出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等相關(guān)指標出現(xiàn)異常。這是2012年10月該院啟動按疾病診斷組付費方式改革以來，最大的一次困境。

“2013年組組數(shù)據(jù)全優(yōu)，今年組組數(shù)據(jù)全部異常，我心情非常不好，非常煩燥。”院長熊文云這樣回憶那段時間。

經(jīng)過兩個月的試運行，2013年1月起，祿豐縣人民醫(yī)院開始正式推行按疾病診斷組付費方式改革，從源頭上控制醫(yī)療費用。所謂按疾病診斷組付費，簡稱DRGs，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。它是將臨床特征相似、耗費醫(yī)療資源量相似的若干個疾病歸為一類，按治療這類疾病通常需要的診療項目，科學(xué)測算出一個價格，并統(tǒng)一按該價格付費。在激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理的同時，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。

在祿豐縣人民醫(yī)院，這項支付方式改革只針對新農(nóng)合的病人，而該院70%的患者都是新農(nóng)合病人，因此效果比較明顯。

2013年，祿豐縣人民醫(yī)院1.8萬新農(nóng)合出院病人，節(jié)約資金460萬元，平均住院天數(shù)5.99天，平均費用2600元，藥占比23%，節(jié)約率13%，轉(zhuǎn)院率8.29%。

去年，云南省衛(wèi)生廳副廳長杜克琳在看到祿豐縣人民醫(yī)院DRGs運行半年的成績時指出：“支付方式改革試點已經(jīng)創(chuàng)造了祿豐模式。用支付改革這樣一個手段，作為突破口，撬動了整個縣級公立醫(yī)院的總體改革，我們也看到了祿豐縣醫(yī)院現(xiàn)在得到了一個全優(yōu)的數(shù)據(jù)的展示，這簡直是想都沒想到的。”

曾經(jīng)的輝煌卻因社保部門調(diào)整支付額度而發(fā)生了巨大變化。目前，該院的DRGs中包含了436個疾病組，他們的“困境”源于社保部門調(diào)低了單個疾病組的價格。

“比如說，白內(nèi)障手術(shù)在2013年的定價是2830元，今年調(diào)為2130元，減少了700元。參考去年的手術(shù)量394例，我們今年要少花27.5萬。”熊文云說，也正因此，在醫(yī)院沒找到對策的1-2月份，才會出現(xiàn)“組組數(shù)據(jù)異常”的情況。

“我們采取了很多措施，多次召開緊急會議，最后經(jīng)過多方努力，終于走出了困境。”熊文云說。

那么，他們是如何走出困境的呢？

“比如，白內(nèi)障手術(shù)中要用耗材，耗材檔次不同，現(xiàn)在為了節(jié)約經(jīng)費，就不主張用高檔的。比如粘彈劑，以前用300元的，現(xiàn)在就用90元的。還有手術(shù)類型，同樣治療白內(nèi)障，如果是超聲乳化白內(nèi)障就需要3000-4000元，現(xiàn)在改用白內(nèi)障小切口，雖然恢復(fù)時間略長，但一樣可以達到效果，至少可以省下1000元。”熊文云向記者強調(diào)，“盡管治療時有些方法改變了，但我們有嚴格的質(zhì)量把控。新農(nóng)合本來就是基本醫(yī)療，不主張高檔。”

社保部門為何調(diào)整疾病組定價呢？以后再調(diào)整，醫(yī)院還要繼續(xù)降低耗、手術(shù)技術(shù)嗎？

對此，熊文云說，社保部門調(diào)整的目的是為了推進分級診療。縣級醫(yī)院要醫(yī)大病、重病，把常見病和多發(fā)病的價格調(diào)低，抑制醫(yī)院收治此類病人的動力，讓這些疾病的患者回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)。“但我們認真分析過，這需要一個階段。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院根本達不到這個水平，就像眼科手術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做不了，我們又不能拒收病人。”他認為，在當前政策、水平不配套的情況下，應(yīng)對疾病組價格下調(diào)，醫(yī)院的解決辦法也是有限的。

DRGs并非第一次遭遇瓶頸

盡管被認為是世界最先進的支付方式之一，DRGs在祿豐縣人民醫(yī)院的推行也是舉步維艱。

2012年10-12月，該院開始試運行DRGs，成為中國縣級醫(yī)院中第一個“吃螃蟹”的人。為了檢驗這一方式的效果，熊文云采取了傳統(tǒng)的管理辦法：“不是說你是國際上最先進嘛，到底先進在哪，看看適不適合我們傳統(tǒng)的管理辦法。”

于是，在上級衛(wèi)生主管單位的認可下，祿豐縣人民醫(yī)院執(zhí)行了“五個不變”，檢驗DRGs。這五個不變是：質(zhì)量管理要求不變、費用控制力度不變、出入院的標準不變、檢查用藥管理不變、績效分配方案不變。

三個月的試運行檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果用老的辦法、傳統(tǒng)的辦法進行DRGs管理，效果是非常糟糕的。用熊文云的話說，檢驗的結(jié)果是：月月虧損的實施結(jié)果，忐忑不安的工作狀態(tài)，以及盡快解決的迫切心理。究其原因，熊文云認為：“為什么出現(xiàn)這種情況？我們用的是觀念沒有轉(zhuǎn)變，老的傳統(tǒng)辦法進行管理。”

“試運行期的結(jié)果告訴我們，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式適應(yīng)不了先進的付費方式改革，也就是說要是我們的管理思路、管理思想不轉(zhuǎn)變，那醫(yī)改就得垮”。熊文云說，“所以我們就對規(guī)章制度進行洗牌，方式進行洗腦，特別是激勵手段，過去是多創(chuàng)收多得獎，現(xiàn)在是合理節(jié)約多得獎。支付方式改革撬動了多項管理改革。”

為了推進現(xiàn)代化醫(yī)院管理，云南省衛(wèi)生廳組織了“走進西部——衛(wèi)生人才培訓(xùn)”項目，每年培訓(xùn)370名縣級骨干醫(yī)師和500名管理人員。舉辦縣級醫(yī)院院長培訓(xùn)班，從醫(yī)改政策指導(dǎo)、醫(yī)院等級評審、醫(yī)院戰(zhàn)略管理、人力資源和績效、信息化等方面，對醫(yī)院院長進行培訓(xùn)。作為一名老院長，熊文云也動了全面革新醫(yī)院管理的念頭。

2013年1月起，該院正式運行DRGs，與之一起啟動的，還有醫(yī)院管理的綜合改革。包括人事制度、分配制度、人才引進培養(yǎng)、后勤社會化等一系列舉措。為了配合DRGs按照疾病組支付的特點，制作了260個疾病組，2014年疾病組數(shù)細分到436個。同時，祿豐縣人民醫(yī)院還做了《本土化臨床路徑》。

熊文云回憶道：“由于改變了管理手段，新的支付方式正式運行一個月，則出現(xiàn)了多數(shù)病種有結(jié)余，盈虧相抵仍為正數(shù)的情況。這個喜憂參半的結(jié)果，使我們又對質(zhì)量和安全問題心有余悸。因而作出了‘在加大醫(yī)療質(zhì)量檢查力度的同時，結(jié)合醫(yī)院實際制定編寫了本土臨床路徑，病種數(shù)達100種，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為’的決定，并明確提出：節(jié)約費用，必須以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。”

“先進醫(yī)院”的改革隱憂

“支付方式改革撬動了醫(yī)院綜合改革。”這是熊文云在接受采訪時說的最多的一句話。作為首批公立醫(yī)院改革的試點單位，祿豐縣人民醫(yī)院還有一項大的改革舉措——藥房托管。

2013年2月起，祿豐縣人民醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)全部實行了零差率銷售。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，熊文云提出“要在零加成的基礎(chǔ)上還要讓利一個點”。2013年，該院開始實施“零加成”前提下的藥品托管改革。同年10月，經(jīng)談判，祿豐縣人民醫(yī)院確定了一家藥品配送公司作為醫(yī)院的供藥單位。

熊文云說，托管以后，藥品配送公司由多家變成一家，藥劑科人員的管理和工資由藥品配送公司承擔，藥房大型設(shè)備的更新和維護也由托管方承擔，加快了藥品管理的現(xiàn)代化程度，提高了醫(yī)院的服務(wù)檔次，醫(yī)院減輕了負擔，醫(yī)生得到安寧，患者得到實惠。

然而，藥房托管這一方式在行業(yè)內(nèi)仍是一個充滿爭議的話題。在國家尚未出臺配套政策的背景下，藥房托管的未來并不明朗，甚至面臨著“被叫停”的風險。

此外，祿豐縣人民醫(yī)院還存在著與其他縣級醫(yī)院共同的問題——人才。

“累。”內(nèi)分泌科主任胡從恒這樣說。與DRGs改革前相比，現(xiàn)在的工作節(jié)奏越來越快，醫(yī)生要節(jié)約經(jīng)費，防止治療費超出疾病組的限額，又要保證醫(yī)療質(zhì)量，按照本土化的臨床路徑去嚴格執(zhí)行，還要加快速度，不然績效考核就會出問題。“收入是高了，但是太忙太累了，而且增長幅度也不成正比。我們醫(yī)院走了好多護士。”

熊文云在接受采訪時也表示：“各科專業(yè)技術(shù)人才比較缺乏，引進比較困難，我們醫(yī)務(wù)人員超負荷運轉(zhuǎn)，付出與回報未能完全得到體現(xiàn)，希望能夠有相關(guān)的政策保障。”

云南省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長姜旭說，受經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員個人職業(yè)發(fā)展環(huán)境的影響，縣級公立醫(yī)院“人才逆流”現(xiàn)象突出，大量業(yè)務(wù)熟練的骨干醫(yī)師調(diào)到上級醫(yī)院工作，給原本就十分缺乏高素質(zhì)專業(yè)人才的縣醫(yī)院帶來更大的人才奇缺的危機。“還有待遇問題，不少在醫(yī)院里鍛煉了幾年的人被民營醫(yī)院挖走了，那邊開的工資高，公立醫(yī)院成了他們的培訓(xùn)基地。”

與醫(yī)務(wù)人員不足對應(yīng)的是患者量的滿負荷，據(jù)熊文云介紹，目前該院已經(jīng)實現(xiàn)了“90%的病人不出縣”的目標，但住院難的問題也十分突出。因此，希望“各級政府助推我們醫(yī)院一把”，首先是“把綜合樓蓋起來”。

4月8日，衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》提出，嚴格控制縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標準，嚴禁舉債建設(shè)。面對這樣的情況，縣級醫(yī)院該如何破局，有待進一步觀察。