實施短短一周，重慶醞釀已久的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整即在抗議聲中暫停，被不少觀察者稱為“最短命醫(yī)改試點”。

2015年3月25日，重慶市開始實施由市衛(wèi)計委、物價局制定的《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格（2014年版）》（下稱《2014年版》）。

六天之后，約千名尿毒癥患者因新版醫(yī)療服務(wù)價格走上街頭，稱“堅決反對透析漲價”。此后一日（3月31日），西南醫(yī)院發(fā)出公告，稱將恢復(fù)執(zhí)行醫(yī)改前的血液透析相關(guān)費用。

但抱怨并未就此停止，官方旋即叫停此輪旨在凸顯醫(yī)療服務(wù)人員價值的改革。4月1日，重慶市長黃奇帆召開緊急會議，隨后重慶市物價局、衛(wèi)計委發(fā)出緊急通知，要求各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫緩執(zhí)行《2014年版》，恢復(fù)醫(yī)改前的價格標(biāo)準(zhǔn)，并陸續(xù)退換新舊版本差價中患者多支付的費用。

重慶此番調(diào)價屬于新一輪深化醫(yī)療制度改革的范疇。2014年5月，和天津等其他16個城市一道，重慶被國家衛(wèi)生計生委納入第二批公立醫(yī)院改革聯(lián)系試點城市。此后，重慶市公布了《完善醫(yī)療服務(wù)體系改革實施方案》，提出要以緩解群眾“看病難、看病貴”為目的，以深化區(qū)縣級公立醫(yī)院改革為重點，以統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革為突破口，著力推進(jìn)破除以藥補(bǔ)醫(yī)、創(chuàng)新體制機(jī)制、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性等重點環(huán)節(jié)改革，逐步建立群眾得實惠、回歸公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的醫(yī)藥衛(wèi)生運行新機(jī)制。

調(diào)價方案的公布實施，方向是提高部分醫(yī)療服務(wù)價格，有破除以藥養(yǎng)醫(yī)，打破“大處方、過度檢查”等利益鏈條之意。但從3月18日改革方案公之于眾，到25日正式施行，再到4月1日全面叫停，兩個階段都只用了一周時間，方案的叫停頗顯倉促。

最短命醫(yī)改的背后又存在怎樣的問題？諸位專家向財新網(wǎng)表示，部門主導(dǎo)的價格調(diào)整模式難以成功。一方面，沒有自由競爭的市場必然產(chǎn)生不真實的價格；另一方面，行政團(tuán)隊專業(yè)性有待提升，就此次重慶醫(yī)改而言，將直接受到影響的社保局被排除在醫(yī)改方案的制定主體之外，而按項目（對應(yīng)“按病種”）調(diào)價的醫(yī)改思路也顯得十分落后。

也有專家指出，是次醫(yī)改的失敗還應(yīng)回到這座城市本身尋找問題。在醫(yī)保方面，重慶就存在收支缺口巨大、重復(fù)參保人數(shù)眾多的問題。而與之相聯(lián)系，重慶的老齡化程度也排在全國前列。

方案著力調(diào)結(jié)構(gòu)

重慶醫(yī)改的主要內(nèi)容為對接新版醫(yī)療服務(wù)價格項目、實施價格結(jié)構(gòu)調(diào)整、實行按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分級定價政策，《重慶醫(yī)療服務(wù)項目價格2014年版政策解讀》（下稱《政策解讀》）披露。

《政策解讀》稱，新的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、增減平衡”的原則制定，總共有六大類7886項醫(yī)療服務(wù)項目被調(diào)整。其中，調(diào)增的項目涉及診查、護(hù)理、手術(shù)、治療等四類共6577項，分別提高30%、30%、13%和13%。調(diào)減的項目包括大型設(shè)備檢查和檢驗類共1309項，均降低25%。

具體數(shù)據(jù)又是如何測算得出？《政策解讀》稱是在原價格平移基礎(chǔ)上，采用重慶市衛(wèi)生計生委提供的《全國衛(wèi)生財務(wù)年報》相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年收入結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)測算得出。

其中，大型設(shè)備檢查、檢驗等兩類項目收入比重占比為37.88%，價格分別降低25%后得出收入減少7.09億元； 診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等四類項目收入占比為62.12%，價格按照上述比例增加后得出收入增加7.07億元，增減額-171萬?！墩呓庾x》指出“價格結(jié)構(gòu)調(diào)整實現(xiàn)增減平衡，總體上沒有增加患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)”。

不過在醫(yī)療服務(wù)價格變化的同時，醫(yī)保報銷比例維持不變。醫(yī)改專家、中國社科院研究員朱恒鵬有分析稱，這恐直接導(dǎo)致“醫(yī)保支付額被立刻提高，嚴(yán)重威脅醫(yī)保資金平衡”。

據(jù)官方回應(yīng)，《2014年版》由市物價局、市衛(wèi)計委在前期調(diào)查研究、成本測算、方案論證的基礎(chǔ)上制定而成，為何直接受到影響的社保局未參與或者負(fù)責(zé)方案制定，這受到不少業(yè)界人士質(zhì)疑。

《政策解讀》還披露，此番醫(yī)改的原因主要有兩點：一方面，部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗類醫(yī)療服務(wù)項目價格偏高；另一方面，“體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值”的診查、護(hù)理、治療、手術(shù)、中醫(yī)特色服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低。

事實上，新版醫(yī)療服務(wù)項目價格的制定工作早在2012年就開始制定。是年，國家發(fā)展改革委衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》，彼時國家醫(yī)療服務(wù)項目9360項，重慶市只有4170項。新的醫(yī)改之后，重慶市對接項目達(dá)到9128項。

另外，重慶此次醫(yī)改統(tǒng)一了各級醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)：以二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的基準(zhǔn)價格，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上浮10%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮5%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮10%執(zhí)行。大足醫(yī)院（二級甲等）的一位醫(yī)生向財新記者表示，這改變了以往各級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，是值得肯定的。

尿毒癥患者上街

3月30日，數(shù)名尿毒癥患者因新版醫(yī)療服務(wù)價格聚集上清寺，稱“最新醫(yī)保調(diào)價把尿毒癥病人盡快推向死亡”，要求“堅決反對透析漲價”。參與此次集會的尿毒癥患者張強(qiáng)（化名）告訴財新記者，約有一千人參與了此次游行。

此后一日，西南醫(yī)院（三級甲等）放出公告，稱自4月1日起，血液透析相關(guān)費用恢復(fù)3月24日前的收費項目和水平。

財新記者查詢新版醫(yī)療價格發(fā)現(xiàn)，臨床非手術(shù)治療類下面的血液透析（KRZ22201）一項，二級醫(yī)院的價格為655元/次，一次治療時長為四個小時。在此基礎(chǔ)上，三級醫(yī)院為720.5元/次，一級醫(yī)院為622.3元/次，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為589.5元/次。

張強(qiáng)向財新記者透露，透析的報銷比例為72%，加上藥物，調(diào)價后尿毒癥患者需要自費兩三百。而在醫(yī)改前，一次透析自費在100元上下浮動，提價比約100%。每個月尿毒癥患者需要透析十次左右，不算濾過和灌流，僅透析一項的成本就增加超過1000元。一位患者家屬曾向財新記者計算，總體成本由一千多增至三千多。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（三級甲等）的醫(yī)生趙紅（化名）告訴財新記者，除了尿毒癥患者，還有產(chǎn)婦以及看小病的患者頗受影響，因為產(chǎn)婦需要進(jìn)行大量產(chǎn)檢，眾多小病患者則面臨陡增的掛號費和門診費。

患者焦慮的同時，醫(yī)院內(nèi)部也在兩種標(biāo)準(zhǔn)之間不知所措。1日下午，西南醫(yī)院即便在發(fā)出調(diào)價通告之后，其腎科透析室工作人員在接受財新記者時仍舊表示，“醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)在很混亂”。

趙紅也在4月1日向財新記者表示，醫(yī)院內(nèi)部非常迷茫，只能采取觀望態(tài)度。因為不知道該執(zhí)行哪套方案，醫(yī)院當(dāng)日甚至?xí)和Ａ薈T檢查的排號。

尿毒癥患者的上街也另一些業(yè)界人士對此次改革思路表示不解。有觀點稱，這種按照項目調(diào)價的方案是“完全過時并早該淘汰的”。與之對應(yīng)的按病種支付的方式，在改革2012年新農(nóng)合支付方式時也已廣為在中國傳播。

一位醫(yī)保專家分析，按病種收費最容易，還不容易誘導(dǎo)需求。而作為第一個被納入門診大病醫(yī)保的病種，腎透析更是容易按病種支付，“這在30多年前已是常識”。

調(diào)價全面暫停

但是對醫(yī)療價格增減的簡單分類以及不完善的配套措施，導(dǎo)致承擔(dān)醫(yī)改成本的群體怨聲四起?！墩呓庾x》也承認(rèn)“對各類患者群體的影響是有差別”。最受影響的，則是需要定期治療的尿毒癥患者。

4月1日，重慶市物價局、衛(wèi)計委發(fā)布緊急通知（下稱通知），稱雖然“總體情況良好，但部分項目特別是尿毒癥患者自付費用漲幅較大，群眾反響強(qiáng)烈”，要求各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫緩執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)項目價格按《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格（2004年版）》執(zhí)行。

同日，重慶市衛(wèi)計委、市物價局負(fù)責(zé)人聯(lián)合回答記者時表示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在4月2日至18日期間退還新舊版本差價中患者多支付的費用；對調(diào)減項目少收的費用，由醫(yī)院記賬處理。

市物價局負(fù)責(zé)人回應(yīng)，“由于我們調(diào)查研究不夠深入，聽取公眾意見不夠廣泛，對需長期治療、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特殊患者考慮不周。加之醫(yī)改是一項系統(tǒng)工程，人多、面廣、難度大，具體情況千差萬別”。

談及接下來的舉措，衛(wèi)計委、市物價局負(fù)責(zé)人稱要“擴(kuò)大政策制定的公眾參與度，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革”，“搞好先期試點，成熟一項，推開一項”。

“以后可能還是要改革，但肯定要考慮老百姓、用心制定，不會這樣草率”，張強(qiáng)對財新記者說。

醫(yī)改任重道遠(yuǎn)

醫(yī)改沖突的背后，行政力量主導(dǎo)改革的弊端也受到詬病。一業(yè)界人士分析，這種部門主導(dǎo)的模式恐怕難以為繼。

重慶自身是否有難言之隱？上海金融與法律研究院研究員聶日明在財新網(wǎng)撰文稱，“重慶醫(yī)保（職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支）的巨大赤字”是此番重慶醫(yī)改的大背景。他介紹，以往醫(yī)改的模式一般是在增加醫(yī)療費用名義價格的同時，提高一定的報銷比例，最終導(dǎo)致醫(yī)保支出升高。

他計算后發(fā)現(xiàn)，重慶重復(fù)參保人數(shù)眾多，醫(yī)保收支缺口巨大。在2013年，重慶市財政需要補(bǔ)貼醫(yī)保共計約80億。其中居民醫(yī)保部分，如果繳費收入不提高，就只能增加自費的實際支出。

與醫(yī)保問題緊密相連的是重慶的老齡化問題。據(jù)《重慶市2013年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報告》，截至2013年底，重慶市60周歲及以上戶籍老年人口達(dá)到624.52萬，占全市總?cè)丝诘?8.61%，超出全國近4個百分點，位居全國前列。上述報告還指出，重慶市老年人口存在著基數(shù)大、增速快、高齡化程度明顯的問題，醫(yī)保的負(fù)擔(dān)正在日益沉重。

重慶醫(yī)改下一步何去何從，目前尚待進(jìn)一步觀察。