醫(yī)藥冰火兩重天，正當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)為先行開(kāi)啟二次議價(jià)的一些地區(qū)藥品采購(gòu)價(jià)格直降20%以上寒心不已時(shí)，卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改政策設(shè)計(jì)中原本并未涉及二次議價(jià)部分的企業(yè)讓利，而正在推行的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性調(diào)整設(shè)計(jì)方案中出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏和偏差，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅直接拿走醫(yī)藥企業(yè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)院藥品加成的二次議價(jià)讓利部分，同時(shí)又從國(guó)家及醫(yī)療費(fèi)用大幅調(diào)整中得到雙重收益，而利益嚴(yán)重受損的則是國(guó)家、民眾和廣大醫(yī)藥企業(yè)。

醫(yī)院獲利遠(yuǎn)超雙倍加成

各地藥品加成幅度在10-15%不等，二次議價(jià)讓利幅度早已超出上述范圍。各省市二次議價(jià)正進(jìn)行得如火如荼，而現(xiàn)行擬對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用、人員薪資等進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整時(shí)卻仍按政策設(shè)計(jì)之初取消藥品加成后醫(yī)院藥品收入上的減少全部由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼及提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行平衡和補(bǔ)償，全然忘記了二次議價(jià)的存在。

與此同時(shí)，公立醫(yī)院試點(diǎn)改革指導(dǎo)意見(jiàn)中試點(diǎn)醫(yī)院30%藥占比+20%耗材占比合計(jì)50%的費(fèi)用控制目標(biāo)與以往全國(guó)平均40-45%左右的藥占比相比只增不減，檢驗(yàn)費(fèi)占比數(shù)年前即已達(dá)30-35%，仍會(huì)狂飆不已。對(duì)民眾和國(guó)家而言，支出負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕，更有可能繼續(xù)加速增長(zhǎng)。加上診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等大幅上漲，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的美好初衷實(shí)現(xiàn)起來(lái)真真切切不那么容易，更有可能與之漸行漸遠(yuǎn)。

國(guó)家對(duì)取消藥品加成地區(qū)和醫(yī)院已做部分財(cái)政支持，同時(shí)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用已作大幅調(diào)整，先行的一些試點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)過(guò)論證可基本實(shí)現(xiàn)收支平衡，那么二次議價(jià)大幅砍殺醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)，讓企業(yè)失去生存空間是否真的有必要，二次議價(jià)企業(yè)讓利部分又去了哪里？如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入上的結(jié)構(gòu)性虧空不是靠提升自身專(zhuān)業(yè)化管理和經(jīng)營(yíng)能力來(lái)消化和彌補(bǔ)，而是要醫(yī)藥行業(yè)來(lái)承擔(dān)，手握二次議價(jià)企業(yè)巨額讓利，為何又將手伸向國(guó)家和民眾，一手要補(bǔ)貼，一手要提價(jià)，醫(yī)療費(fèi)用如何能降得下來(lái)？如果醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)猛漲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代，醫(yī)改演變成轟轟烈烈的藥改導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)嚴(yán)重萎縮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅無(wú)須承擔(dān)任何責(zé)任和損失，相反內(nèi)外兼收玩起了空手道多重獲利。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)如此天壤之別的政策設(shè)計(jì)是否嚴(yán)重失衡？醫(yī)改究竟為何而改，為誰(shuí)而改？醫(yī)改設(shè)計(jì)是否前后連貫、周密系統(tǒng)？醫(yī)改專(zhuān)家是否真正了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)之經(jīng)營(yíng)管理？

這樣的政策設(shè)計(jì)唯一利好的受益方甚至醫(yī)改的主體確保對(duì)象都只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一一方，醫(yī)改的政策設(shè)計(jì)和目標(biāo)主體與評(píng)價(jià)主體是否出現(xiàn)了嚴(yán)重偏差？以犧牲國(guó)家利益、民眾利益和醫(yī)藥行業(yè)利益確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)非但不受任何影響，反而利益翻倍，這樣的醫(yī)改定位只會(huì)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)寵溺，聽(tīng)之任之，而不是以患者為本，市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)化運(yùn)營(yíng)，自然無(wú)法提及有效控制與降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化服務(wù)質(zhì)量，繼續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)賄賂和貪腐問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)性與嚴(yán)重性。

二次議價(jià)之于企業(yè)

無(wú)論是在省標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)行二次議價(jià)，還是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接讓利，二次議價(jià)都讓眾多醫(yī)藥企業(yè)直呼吃不消。取消公立醫(yī)院加成除個(gè)別省份在全省推行外，其他省份只是在部分試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行。而二次議價(jià)則是以地級(jí)市和省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院等為單位進(jìn)行。兩者外延偏差很大。未取消藥品加成的醫(yī)院一邊享受加成收益，一邊勒令企業(yè)大幅讓利，以藥養(yǎng)醫(yī)更加洶涌，著實(shí)讓人看不懂。

醫(yī)院實(shí)行零差率，藥品加成損失由國(guó)家財(cái)政進(jìn)行部分補(bǔ)貼，其他已從大幅上調(diào)醫(yī)療費(fèi)用中予以補(bǔ)償，二次議價(jià)實(shí)際是將藥品金額占比繼續(xù)壓縮還是直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)使其繼續(xù)超額享受以藥養(yǎng)醫(yī)政策引入關(guān)注，20%的讓利幅度不僅使得醫(yī)院獲利遠(yuǎn)超藥品加成，同時(shí)又以取消醫(yī)藥加成的名義從國(guó)家財(cái)政和醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整中雙重獲利。二次議價(jià)該不該進(jìn)行，合理幅度應(yīng)控制在多少引起業(yè)內(nèi)廣泛爭(zhēng)議。

而如果從企業(yè)角度來(lái)算這筆賬，二次議價(jià)讓幅如果普遍定在20%，意味著企業(yè)產(chǎn)品凈利直接下降20%，已超過(guò)醫(yī)藥行業(yè)平均利潤(rùn)率。不僅基藥、低價(jià)藥無(wú)法生存，新藥同樣岌岌可危。相當(dāng)多的產(chǎn)品去除企業(yè)前期巨額研發(fā)投入、營(yíng)銷(xiāo)投入、固定資產(chǎn)投入、人員薪資、稅費(fèi)、融資貸款財(cái)務(wù)費(fèi)用等各項(xiàng)名目繁多、代價(jià)不菲的開(kāi)銷(xiāo)，毛利未必高于此，又如何能夠承受？如果二次議價(jià)繼續(xù)推行，受益的無(wú)疑只能是價(jià)格真正虛高的產(chǎn)品，將其他并非虛高的產(chǎn)品全部清理出局，引發(fā)行業(yè)性的危機(jī)和不科學(xué)、不公允現(xiàn)象。

之前曾幫助一些地區(qū)設(shè)計(jì)兼具二次議價(jià)和藥房托管雙向功能的集中采購(gòu)配送方案，取消加成所致醫(yī)院收入損失由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)部分，其余由藥品企業(yè)托管費(fèi)用中予以補(bǔ)償（費(fèi)用額度在5-10%）即可確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)與以往相比不受任何影響。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅上調(diào)醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼和托管費(fèi)用補(bǔ)償則應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行縮減或取消。確保政府投入不浪費(fèi)、國(guó)家財(cái)政支出和企業(yè)負(fù)擔(dān)控制在合理范圍，不同產(chǎn)品費(fèi)率科學(xué)調(diào)配，不會(huì)簡(jiǎn)單一刀切。政策設(shè)計(jì)更加專(zhuān)業(yè)化、全面而系統(tǒng)，科學(xué)共擔(dān)，國(guó)家、民眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)可以和諧共榮。

同樣，如果只做結(jié)構(gòu)性調(diào)整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對(duì)個(gè)體費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)不加控制，未建立起有效的處方先審核再劃價(jià)的規(guī)范化監(jiān)管制度和患者權(quán)益保障制度，大處方依舊，大檢驗(yàn)、高耗材來(lái)襲，加之手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)等大幅提高，只會(huì)繼續(xù)全面推高醫(yī)療費(fèi)用。中國(guó)式醫(yī)改獨(dú)具國(guó)情特色，如果簡(jiǎn)單照搬俄羅斯，就會(huì)使民眾失去滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和先進(jìn)的診療技術(shù)與用藥；如果簡(jiǎn)單照搬西方，以海外醫(yī)療費(fèi)用為模板，只會(huì)繼續(xù)加劇民眾就醫(yī)貴。如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用無(wú)序增長(zhǎng)，同時(shí)有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，方應(yīng)成為醫(yī)改的實(shí)質(zhì)核心與目標(biāo)，兩者缺一不可。