自2月9日國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）文件之后，這幾天民間的各類解讀分析更是刷屏，各種信息滿天飛，成為業(yè)界全民討論的熱點，但還是有很多對醫(yī)藥企業(yè)影響非常巨大的關鍵信息，似乎被業(yè)界忽略，沒能引起足夠的關注。

藥改新政松綁管制：“二次議價”禁令大放開

在“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件，第九條明確提出：“完善藥品采購機制。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購。”

參與過該政策制定過程的專家向賽柏藍表示，文件的這一改革內(nèi)容是一個大突破，等于過去多年以來，在國家政策文件層面“禁止醫(yī)院采購藥品二次議價”的“禁令”大放開，允許醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預算采購，相當于賦予了各地醫(yī)院可以名正言順進行藥品采購自主議價，即通常所稱的“二次議價”的合法權利。

與此同時，在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)，允許醫(yī)療機構自主議價采購的改革，這也印證了在上月國務院醫(yī)改辦召開的由全國各省醫(yī)改負責人出席的“全國醫(yī)改研討班”上相關領導的講話精神。

該專家進一步向賽柏藍表示，該政策是國是符合中央精神以及相關改革原則的（特別是醫(yī)保方面的改革），使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，是中央要求推進供給側結構性改革的重大原則。

在價格改革方面，國家在2015年下發(fā)了級別最高的改革文件，即“中發(fā)[2015]28號”文件《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》中明確提出：價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵。在該文件的第二章第七條中針對藥品價格明確提出“進一步完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。”顯然，逐步放開醫(yī)院自主議價（即通常所稱的“二次議價”），是符合中央的改革精神的，是大勢所趨，只是，在改革轉型的過渡階段，廣大醫(yī)藥企業(yè)需要作好迎接的各項準備，否則市場管控會非常被動。

醫(yī)院采購藥品“二次議價”的提法首次出現(xiàn)在官方正式的文件中是2010年7月，當時國家衛(wèi)生部發(fā)布的“衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號”文件《關于印發(fā)醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范的通知》，該文件第三十六條要求，醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。嚴格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。

這一“禁令”成為多年以來醫(yī)療機構和藥品供應商合作中，醫(yī)院不能夠隨意進行價格談判或者說叫壓低價格（低于省級招標采購平臺中標價）的重要政策依據(jù)。

有關藥品招標采購的大文件，在2015年國務院發(fā)布的“國辦發(fā)〔2015〕7號”文件，即《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》，以及隨后“國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號”文件即《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》出臺，雖然沒有在文件中對是否“禁止醫(yī)院二次議價”進行明確，但在10月份國家衛(wèi)計委下發(fā)了《關于公立醫(yī)院醫(yī)藥集中采購工作中幾個問題的補充通知》，在該通知中明確要求，杜絕糾正醫(yī)院違規(guī)網(wǎng)下采購和以各種名目要求企業(yè)返點、返款、建立“賬外賬”等形式的二次議價，對違規(guī)醫(yī)院及其主要負責人要建立約談、問責制度，視情節(jié)輕重給予通報批評、責令其限期改正、降級撤職等處理。

業(yè)內(nèi)人士認為，這算是國家文件中，對禁止醫(yī)院采購藥品“二次議價”最嚴厲、最明確的要求。

過去多年以來，雖然在國家層面的文件中有關禁止醫(yī)院二次議價的要求非常明確，似乎給了藥企一個“定心丸”，但在各地醫(yī)院采購藥品的實際操作層面，不少醫(yī)院在藥品采購中擅自進行“二次議價”也大量存在，由于在國家政策層面是不允許的（沒有放開），所以進行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目張膽，但隨著“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件的出臺，賦予了醫(yī)院藥品采購“二次議價”的合法權利，毫無疑問，全國各地醫(yī)院“二次議價”的積極性將“高漲”，藥企如何迎接，需要做好準備了。

醫(yī)保支付改革落地：“二次議價”大面積推開

當然，文件說的是“在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)”，那就需要看看文件對醫(yī)保改革提出的要求，以及醫(yī)保改革即將出臺的文件是怎么樣的了。

“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件的第十六條要求，強化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費用的作用。加強醫(yī)?；痤A算管理，大力推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，合理確定醫(yī)保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫(yī)療機構收入變?yōu)槌杀荆偈贯t(yī)療機構主動規(guī)范醫(yī)療行為、降低運行成本。

至于醫(yī)保付費機制的改革，賽柏藍在此暫不作分析（但影響非常重大），僅僅對文件提出的“合理確定醫(yī)保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫(yī)療機構收入變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)療機構主動規(guī)范醫(yī)療行為、降低運行成本”說幾句，關于醫(yī)保藥品支付標準的制定及實施，某種程度上說，仍然建立在以現(xiàn)有付費機制（按項目付費）的基礎上的一個政策安排。

關于醫(yī)保藥品支付標準的政策《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見》國家人社部早已起草完畢，只待擇機公布，媒體披露的信息已經(jīng)很多了。

根據(jù)媒體披露，文件中關于支付標準的使用，分成三種情況：

一是定點醫(yī)療機構藥品實際銷售的價格等于支付標準的，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標準為基礎支付費用；

二是定點醫(yī)療機構藥品實際銷售的價格低于支付標準的，醫(yī)?；鹨灾Ц稑藴蕿榛A支付費用，參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用；

三是按藥品通用名制定支付標準的情況下，定點醫(yī)療機構向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的，醫(yī)保基金仍以支付標準為基準支付費用，在臨床必需、患者知情同意的前提下，參保人員以實際銷售價格為基準，按照醫(yī)保規(guī)定的個人分擔比例支付費用。

假定某個藥品的支付標準為100元（假設中標價也是這個數(shù)）、醫(yī)?；饒箐N支付80%、參保人員個人自付20%為例，第一種情況就不說了，在第二種情況下，如果醫(yī)院議價后藥品實際采購價格為80元，則醫(yī)?；鹑灾Ц?0元，參保人員支付16元，即醫(yī)療機構實際收到96元，可以盈余16元；在第三種情況下，如果藥企以優(yōu)質(zhì)優(yōu)價單獨定價為名，堅決不降價，醫(yī)院采購藥品實際價格為150元，則醫(yī)?；鹑匀恢恢Ц?0元，參保人員支付30元，即醫(yī)療機構實際收到110元，醫(yī)院需要虧空40元。

各位醫(yī)藥企業(yè)注意了，通過以上分析，大家應該清楚了，若醫(yī)保支付標準制定實施、醫(yī)院二次議價全面放開，在這種情況下，醫(yī)院每議價每砍下一塊錢，幾乎就是一塊錢的凈利潤（當然按照醫(yī)保支付比例核算），在這種利益驅(qū)動下，醫(yī)院二次議價的動力會怎么樣呢？

如果醫(yī)院蠻橫議價砍價，作為藥企，是降還是不降呢？據(jù)了解，目前在某些地方，已經(jīng)出現(xiàn)，如果不返利醫(yī)院就不回款，或者醫(yī)院直接按照開票價匯款90%甚至更低，其他不管了。

問題是，當醫(yī)保支付標準政策出臺，全國各地逐步實施之后，醫(yī)院大面積開始二次議價，藥企應該怎么辦？是直接降低開票價，還是通過返利形式變相降低價格（像應對三明那樣）？如果采取返利的形式降低價格，那么返利部分票據(jù)如何處理（帳做不平，除非醫(yī)院給開票）？若為了避免賬務處理的麻煩，直接采取降價開票（符合國家政策）。

那么問題來了：根據(jù)國家人社部等部委即將發(fā)布的《關于基本醫(yī)療保險藥品支付標準制定規(guī)則的指導意見》的規(guī)定，醫(yī)保藥品的支付標準主要依據(jù)藥品實際市場交易價格、數(shù)量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區(qū)價格參考、藥物經(jīng)濟學評價等因素和辦法，通過加權平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算相應品規(guī)的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。采取返利形式讓利給可以合法“二次議價”的醫(yī)院，企業(yè)賬務難以處理，采取直接降價開票的形式讓利給醫(yī)院，卻面臨著被“降低醫(yī)保支付標準”的風險。

藥企難辦呀，請問各位藥企的高管，特別是主管營銷的老總們，你們想好了嗎？看來，醫(yī)藥企業(yè)原來的營銷規(guī)則可能真的快行不通了！