掛鉤的舊模式，仍難有突破。

此外，被談判藥企在醫(yī)保支付、財(cái)稅政策等方面是否能真正獲得優(yōu)惠，是重要籌碼。如果只是單純降價(jià)，而不給予藥企實(shí)惠，將影響企業(yè)參與談判的積極性。

醫(yī)院更自主

除了對(duì)特定藥品進(jìn)行國(guó)家談判，中國(guó)大部分藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格仍然由省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)決定，不過具體的“游戲規(guī)則”將有所調(diào)整。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委6月中旬發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見》指出，下一階段省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)將確立所謂“分類采購(gòu)”的原則，安徽、浙江、北京等地區(qū)會(huì)先行試點(diǎn)。

新政的一個(gè)主要改變是，縮小省級(jí)招標(biāo)品種規(guī)模。

除納入“國(guó)家談判”的藥品，其他婦兒?？品菍＠幤?、急(搶)救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥等藥品，未來將由醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購(gòu)，也就是說這些藥品不再經(jīng)過集中招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)“討價(jià)還價(jià)”。

顯然，新政策賦予了醫(yī)院更多自主權(quán)。

中國(guó)公立醫(yī)院自主采購(gòu)權(quán)力在2000年前后，逐漸讓渡給政府主導(dǎo)的“第三方”，并且從地市級(jí)招標(biāo)逐漸過渡到省級(jí)招標(biāo)。

過去十多年，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)基本上是“政府點(diǎn)菜、醫(yī)院埋單”：醫(yī)院需要使用的大部分藥品品規(guī)，由政府招標(biāo)遴選出若干家供應(yīng)企業(yè)，并確定采購(gòu)價(jià)格;醫(yī)院只能從名單中進(jìn)行選擇，并按既定的價(jià)格支付費(fèi)用。

通過集中招標(biāo)采購(gòu)來控制藥品單價(jià)，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用，降低患者支出，這個(gè)邏輯看似通順。

但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制仍未破除，醫(yī)院仍存在使用高價(jià)藥的動(dòng)機(jī)，醫(yī)生往往選擇中標(biāo)藥品是價(jià)格更高的，同時(shí)藥品回扣與濫用愈演愈烈。因此，招標(biāo)并沒有降低患者醫(yī)療支出。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)施多年后，越來越多人意識(shí)到，公立醫(yī)院主動(dòng)使用低價(jià)藥，杜絕藥品濫用，才是控制醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)鍵。常用低價(jià)藥直接掛網(wǎng)采購(gòu)就是適當(dāng)保護(hù)其價(jià)格，避免出現(xiàn)救命藥短缺的尷尬。

新政的另外一個(gè)改變是：“二次議價(jià)”的方法將被更大范圍地使用。

所謂二次議價(jià)，就是在省級(jí)招標(biāo)的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院再次與藥品供應(yīng)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，爭(zhēng)取企業(yè)讓利，醫(yī)院議價(jià)收入部分或全部歸屬醫(yī)院。

這一策略早在招標(biāo)制度啟動(dòng)時(shí)就已提出。

支持者認(rèn)為，“二次議價(jià)”把原來醫(yī)生個(gè)人得利的“暗扣”變成醫(yī)院得利“明扣”，增加了醫(yī)院的合法收入，能夠一定程度上減少灰色空間，并激勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)院發(fā)展。

但招標(biāo)決策者認(rèn)為，“二次議價(jià)”沖抵了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的功用，因而明確規(guī)定“不得進(jìn)行二次議價(jià)”。

盡管上有政策，實(shí)際上醫(yī)院中以“明扣”、“暗扣”、“藥房托管”等各種形式變相的“二次議價(jià)”屢禁不止。

山東一家縣級(jí)醫(yī)院“藥房托管”招標(biāo)信息發(fā)布出去，多達(dá)21家企業(yè)來競(jìng)標(biāo)。最終，醫(yī)院以藥劑科為依托，把與醫(yī)院藥品服務(wù)相關(guān)的人員、各項(xiàng)服務(wù)職能從醫(yī)院剝離出去，組建臨床藥品服務(wù)中心，交給醫(yī)院仍可控制的藥品流通企業(yè)經(jīng)營(yíng)。

還有一些醫(yī)院不敢大規(guī)模進(jìn)行“二次議價(jià)”，就選擇部分高價(jià)藥進(jìn)行“二次議價(jià)”，比如腫瘤藥。

本輪新政中，省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)之外進(jìn)行的“聯(lián)合采購(gòu)”、“醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)”等方式，實(shí)際上就是“二次議價(jià)”。因此，在省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)以外，可能再增加一個(gè)新的招標(biāo)層級(jí)，比如允許地市級(jí)進(jìn)行聯(lián)合采購(gòu)。

一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，改革動(dòng)向令人鼓舞，并寄望于醫(yī)院未來能獲得更多的藥品自主采購(gòu)權(quán)。

藥價(jià)單兵突進(jìn)微效

藥品價(jià)格，在中國(guó)醫(yī)改中一直和醫(yī)療費(fèi)用問題牽扯在一起。在藥品銷售收入占醫(yī)院收入高達(dá)45%的大背景下，降低藥品價(jià)格始終被看作降低醫(yī)療費(fèi)用的手段。

通過多種形式降低藥品價(jià)格，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是醫(yī)改執(zhí)著的目標(biāo)。

如今，新的藥品價(jià)格形成機(jī)制正在落地，國(guó)家談判機(jī)制、省級(jí)藥品招標(biāo)、醫(yī)院掛網(wǎng)采購(gòu)、地方“二次議價(jià)”輪番“砍價(jià)”，患者的醫(yī)療費(fèi)用是否會(huì)降低?情況并不樂觀。

根本問題在于，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制仍未破解。

醫(yī)院雖然獲得更多藥品采購(gòu)自主權(quán)，但醫(yī)院仍然更愿意銷售價(jià)格高的藥品。而醫(yī)院的“二次議價(jià)”從來不是為了壓縮藥品的終端零售價(jià)，而只是壓低醫(yī)院采購(gòu)價(jià)，增加自身收入。

另外，藥品價(jià)格單兵突進(jìn)，無法剎住公立醫(yī)院高速增長(zhǎng)的慣性。新醫(yī)改期間，由于醫(yī)保大舉擴(kuò)面，醫(yī)療消費(fèi)需求被充分釋放，藥品回扣和藥品濫用愈演愈烈，中國(guó)不少縣級(jí)醫(yī)院收入都跨過億級(jí)規(guī)模，公立醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣了收入的高速增長(zhǎng)。

醫(yī)院收入持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)生收入也會(huì)增長(zhǎng)，看似皆大歡喜。

但山東一家縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)卻表示倍感壓力，2015年醫(yī)保部門給予他所在醫(yī)院的費(fèi)用總額只有4000萬元，眼看醫(yī)院收入將在今年底接近2億元，這意味著其間巨大的差額是由患者支付的。這與政府承諾的醫(yī)保報(bào)銷比例形成令人尷尬的反差。

“按下葫蘆又起瓢”的現(xiàn)象，在中國(guó)藥品價(jià)格治理中是顯著的客觀存在。比如部分化學(xué)藥品價(jià)格被嚴(yán)控，價(jià)格偏高的中成藥就取而代之。

近年來，不僅中成藥銷售增速超過化學(xué)藥品，其市場(chǎng)份額也越來越接近后者。

總而言之，藥品價(jià)格問題，只是中國(guó)畸形醫(yī)療體制中的一環(huán)。單兵突進(jìn)的藥品價(jià)格改革難以承受醫(yī)改之重。只有破解系統(tǒng)性弊病，才能真正解決藥價(jià)虛高痼疾。