來(lái)源：賽柏藍(lán) 特約撰稿：苗興朝、孟慶遠(yuǎn)

“集采”是政府控制藥價(jià)的主要手法，為的是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供合理的低價(jià)藥品，政府為此還出臺(tái)與之匹配的系列制度，如公立醫(yī)院年度藥品預(yù)算支出不超過(guò)業(yè)務(wù)總支出的25%-30%、藥品采購(gòu)不低于上年度藥品實(shí)際用量的80%、藥占比30%以下、零差率銷售等，為了挽救低價(jià)必須藥品的充足供給，政府又收回定價(jià)政策，但衛(wèi)計(jì)委又發(fā)出指令，公立醫(yī)院“不準(zhǔn)二次議價(jià)”，這究竟是為什么？

國(guó)辦發(fā)【2015】7號(hào)文提出“按照市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用要求……堅(jiān)持以省（區(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)方向……公開(kāi)透明…….量?jī)r(jià)掛鉤……”“有利于降低藥品虛高價(jià)格，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)；有利于預(yù)防和遏制藥品購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂……促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展”。衛(wèi)計(jì)委的指令與其相輔相成么？

先說(shuō)“集采”效果。“集采”運(yùn)行多年，但效果與預(yù)想有較大距離，如門診人均消費(fèi)及住院平均消費(fèi)減幅小，增幅仍超過(guò)GDP及CPI；“集采”是削減藥品虛高價(jià)格，給病人提供廉價(jià)藥品，但它在底層亮相如何呢？

筆者到豫北黃河灘區(qū)的8家村室暗訪發(fā)現(xiàn)，除按要求使用“基藥”外，8家村室還在“集采”標(biāo)價(jià)配送企業(yè)河南省康恩達(dá)醫(yī)藥公司進(jìn)購(gòu)?fù)瑯铀幤?，如?/p>

氟哌酸膠囊0.2g×20粒/盒 標(biāo)價(jià)1.6元 市價(jià)1.4元

血栓通0.5g×30粒/盒 標(biāo)價(jià)22.5元 市價(jià)20.00元

暈疼定膠囊0.4g×27粒/盒 標(biāo)價(jià)21元 市價(jià)18元

一家縣級(jí)醫(yī)藥公司（配送單位）的部分藥品及耗材市價(jià)和標(biāo)價(jià)也有明顯差距：

昂丹司瓊8mg／支 基價(jià)17.25元 市批12元

注射氨溴索15mg／支 基價(jià)6.15元 市批5.1元

注射川穹嗪80mg／支 基價(jià)13.2元 市批11.35元

奧美拉唑膠囊4mgⅹ24粒／盒 基價(jià)42元 市批38元

20ml注射器100個(gè)／盒 基價(jià)0.8元／支 市批0.48元／支

手術(shù)包50個(gè)／包 基價(jià)26.55元／個(gè) 市批22.75元／個(gè)

（注：以上為同廠家、同劑型的產(chǎn)品，市場(chǎng)批發(fā)價(jià)和中標(biāo)價(jià)的不同。）

這可能就是村醫(yī)暗中到醫(yī)藥批發(fā)公司進(jìn)購(gòu)市價(jià)藥物及醫(yī)院激烈反對(duì)“不準(zhǔn)二次議價(jià)”指令的原因所在。

在某縣村醫(yī)“基藥”供給季度會(huì)議上，對(duì)村醫(yī)提出為什么標(biāo)價(jià)高于市價(jià)，該縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，“集采”經(jīng)費(fèi)、人員福利補(bǔ)貼、物流配送費(fèi)用等均需“加成”，還說(shuō)“集采”沒(méi)有“量?jī)r(jià)掛鉤”。

真是如此么？

“集采”是政府機(jī)構(gòu)，國(guó)家明確指示“集采”經(jīng)費(fèi)必須由政府負(fù)擔(dān)；另外，80%藥品由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，足以與醫(yī)藥公司抗衡，量不夠大么？若真的量?jī)r(jià)沒(méi)有掛鉤，“集采”還有什么作用？

再說(shuō)二次議價(jià)?？梢哉f(shuō)二次議價(jià)是許多公立醫(yī)院對(duì)“集采”標(biāo)價(jià)的否認(rèn)和醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)拓供給渠道、增加銷售和實(shí)力品牌誠(chéng)信的市場(chǎng)手段，既然醫(yī)藥與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都愿走這條路，說(shuō)明二次議價(jià)有現(xiàn)實(shí)意義和價(jià)值。

一家縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)“集采”高價(jià)和“不準(zhǔn)二次議價(jià)”持反對(duì)意見(jiàn)。他說(shuō)，標(biāo)價(jià)高于市價(jià)，藥占比達(dá)不到，政府補(bǔ)貼受影響，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整（升高）不到位，醫(yī)院收入利潤(rùn)低，病人消費(fèi)降不下來(lái)，自己失信，形象受損，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)困難，發(fā)展受影響。

鄉(xiāng)村診室也是藥品的銷量大軍，“藥占比”幾乎是90%以上，但基藥標(biāo)價(jià)高，即便是零加價(jià)銷售，價(jià)格也高于藥店，身邊鄉(xiāng)親不愿接受，為了聲譽(yù)也為了生存不得不暗地到醫(yī)藥公司進(jìn)購(gòu)市場(chǎng)低價(jià)藥品，他們說(shuō)，村室“基藥”名存實(shí)亡！。

基層病人更是生氣。“基藥”標(biāo)價(jià)高，醫(yī)保報(bào)銷比例上不起，門診、住院消費(fèi)逐年增長(zhǎng)，“看病貴”繼續(xù)存在，且逐年增高，參加新農(nóng)合還有什么意義？特別是醫(yī)院為壓低藥占比，除了做檢查化驗(yàn)，少開(kāi)藥或不開(kāi)藥，一樣的支出，不如到個(gè)體診所看?。?/p>

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的設(shè)計(jì)和用意是好的，但其“集采”結(jié)果及享受群體所持反對(duì)態(tài)度足以證明其中蘊(yùn)含一定的畸形運(yùn)作，有企業(yè)家“傳經(jīng)送寶”，“其它市場(chǎng)營(yíng)銷環(huán)節(jié)多、消費(fèi)多、難度大，但只要拿下“集采”就能穩(wěn)坐釣魚(yú)臺(tái)！”這不能不說(shuō)與“集采”中標(biāo)價(jià)格高有一定關(guān)系。

因此，“不準(zhǔn)二次議價(jià)”不禁讓人猜想：莫非它在為畸形“集采”護(hù)短？

暗訪數(shù)據(jù)事實(shí)證明，“集采”存有一定的操作問(wèn)題，需要整頓改進(jìn)，而衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)藥及其終端對(duì)“二次議價(jià)”的認(rèn)可，說(shuō)明二次議價(jià)有它一定的存在價(jià)值，值得關(guān)注和探索。

筆者認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)對(duì)“集采”進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管和整治，不能用畸形操作來(lái)為公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)藥品，必須“按照市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”，打破體制觀念，從管辦分開(kāi)角度出發(fā)，建議公立、股份、民營(yíng)、私立等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起用完全市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)，按照醫(yī)療醫(yī)藥雙方自愿原則，準(zhǔn)許支持“二次議價(jià)”，使藥品價(jià)格更公平合理，符合社會(huì)需要，也許對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)院及病人及醫(yī)改的推進(jìn)都有利好。