最近，央視新聞聯(lián)播讓風(fēng)口浪尖上的三明醫(yī)改模式再次走紅。鼓吹支持者心潮澎湃：年薪制、藥改、三保合一、全國(guó)將推廣三明模式。反對(duì)者氣憤不已，認(rèn)為三明模式不可復(fù)制、現(xiàn)實(shí)是高資歷醫(yī)務(wù)人員流失、患者買不到藥，等等。

日光之下并無新事。這些討論不由地讓人想起了當(dāng)年央視新聞捧紅的各種醫(yī)改模式，最典型的就是神木模式、安徽模式。當(dāng)年，政府官員和專家借助媒體呼吁復(fù)制神木模式、安徽模式，央級(jí)主流媒體也都進(jìn)行了跟蹤報(bào)道，輿論形勢(shì)洶涌，毫不亞于今天三明模式推廣的架勢(shì)。

在談這個(gè)嚴(yán)肅的問題前，讓我們先來欣賞欣賞這些新聞段子：

——2010年3月11日，時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)的陳竺兩會(huì)期間在央視經(jīng)濟(jì)半小時(shí)中稱：神木縣域里的所有人所有的居民，每個(gè)人籌資水平400元，一年運(yùn)行下來的情況相當(dāng)好，有因?yàn)樗芾淼煤芎茫?hellip;…現(xiàn)在神木模式我們1/5的縣都可以做起來。百?gòu)?qiáng)縣肯定都是可以做得到的！前三百到四百?gòu)?qiáng)的縣，大概都做得起來。

——2010年2月，民政部社會(huì)福利和慈善事業(yè)促進(jìn)司司長(zhǎng)王振耀：神木一年下來，每人免費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療花銷是330元，全國(guó)都按照神木的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行免費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療的話，4300億就可以實(shí)現(xiàn)了。

——2010年12月19日CCTV《新聞聯(lián)播》：醫(yī)改后，藥品零差價(jià)銷售，賣藥不掙錢了，為了保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，安徽省財(cái)政拿出21億元，承擔(dān)起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備采購(gòu)和人員經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院所有收入和開銷各自獨(dú)立，全部納入縣級(jí)國(guó)庫支付中心統(tǒng)一管理……醫(yī)改后，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利潤(rùn)沒有了，通過完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效考核體系，安徽省基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平明顯提高。

——2010年12月23日CCTV《新聞聯(lián)播》：在醫(yī)藥行業(yè)里，有一支特殊的隊(duì)伍醫(yī)藥代表。他們平日活躍在各家醫(yī)院推銷藥品。安徽這次基本藥物零差價(jià)改革，讓推銷這個(gè)職業(yè)徹底消失，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也出現(xiàn)了“恢復(fù)健康”的好兆頭。

看到這里的時(shí)候，你是不是想忍不住笑？這些被喊著推廣的和復(fù)制的醫(yī)改模式，現(xiàn)在的情況又怎么樣呢？

神木：全民醫(yī)保使命完成后，免費(fèi)醫(yī)療的說辭逐漸平淡

“神木免費(fèi)醫(yī)療”這一說法從2009年開始就紅極一時(shí)，當(dāng)時(shí)醫(yī)改的主要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。太誘人了，免費(fèi)！大伙兒都以為，那里的居民看病一分錢都不掏，但實(shí)際上并非如此。我們先來介紹一下神木醫(yī)保制度的主要特點(diǎn)：

（1）參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，都屬于保障范圍。（2）籌資方面，職工和城鄉(xiāng)居民都需要繳納一定的費(fèi)用（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保詳情不知），比如，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療每個(gè)人籌資100元，其中個(gè)人交納10元，其余財(cái)政補(bǔ)貼。報(bào)銷方面，無論是事業(yè)單位職工，還是企業(yè)職工，還是城鄉(xiāng)居民，每個(gè)人可以得到門診定額補(bǔ)貼100元。（3）住院起付線方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為每人次200元（現(xiàn)在為100元），縣級(jí)醫(yī)院為每人次400元，縣境外醫(yī)院為每人次3000元。每人每年報(bào)銷上限為30萬元。 神木在住院保障方面還是非常先進(jìn)的，比如器官移植全部報(bào)銷；核磁共振等檢查，報(bào)銷90%；慢病門診治療費(fèi)用定額報(bào)銷。（4）中日友好醫(yī)院、302醫(yī)院等縣外醫(yī)院也包含在了定點(diǎn)醫(yī)院范圍之內(nèi)。（5）2010年的時(shí)候，神木縣共有14家醫(yī)院，除縣醫(yī)院外，其余13家皆為民營(yíng)醫(yī)院。

所以看到這里，大家就明白了，神木模式其實(shí)并不是免費(fèi)醫(yī)療，而是建立起了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。神木模式主要優(yōu)點(diǎn)是：不分人群和職業(yè)，一律平等。高保障、低起付、高封頂，神木在報(bào)銷理念上，其實(shí)是接近國(guó)際理念的，比如臺(tái)灣是設(shè)置一個(gè)較高的封頂線，封頂線內(nèi)享受最好的報(bào)銷政策。多元化的醫(yī)療服務(wù)模式。

神木模式的主要缺點(diǎn)是：首先，如果沒有足夠的財(cái)力支持，政府很難支撐這樣的高保障模式。在財(cái)政方面，神木原本是不差錢的，它的主要產(chǎn)業(yè)是煤炭行業(yè)。但近年來，煤炭?jī)r(jià)格大跌，神木一度出現(xiàn)財(cái)政危機(jī)，《2013年神木縣上半年國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況分析》顯示，神木上半年財(cái)政收入減少了31.6%。為了應(yīng)對(duì)危機(jī)，神木一直在調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展民營(yíng)經(jīng)濟(jì)以及旅游業(yè)。2014年，神木財(cái)政總收入為178.8億元，僅比2013年增加了0.93%，全年醫(yī)療衛(wèi)生支出5.06億元，卻比2013年增加了4.2%。其次，無法確定神木高保障模式下是否存在醫(yī)療浪費(fèi)的問題。2013年1～6月份，神木縣醫(yī)院人均住院費(fèi)用3663.12元，住院報(bào)銷比例達(dá)84.98%，藥占比50.11%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用為1152.97元，住院報(bào)銷比例81.57%，藥占比47.03%。

神木優(yōu)缺點(diǎn)很明顯，可惜當(dāng)時(shí)，并沒有人在意哪些理念可以推廣，哪些做法可以推廣，適合哪些地區(qū)推廣。急功近利其實(shí)已經(jīng)毀了這個(gè)探索帶來的真正價(jià)值。直到現(xiàn)在，很多老百姓認(rèn)為國(guó)家做了免費(fèi)醫(yī)療的承諾卻沒有兌現(xiàn)。另外，大家對(duì)神木的印象，除了免費(fèi)就只有免費(fèi)了。所有人都盯著這個(gè)地方的財(cái)政收入，一旦嚴(yán)重下滑，免費(fèi)醫(yī)療難以為繼的批評(píng)就跟著來了。

目前，全民醫(yī)保制度大框架已經(jīng)搭起，醫(yī)保覆蓋已經(jīng)不是最主要的矛盾，力推“免費(fèi)醫(yī)保”的官員已經(jīng)升遷（你懂得），神木模式也就從此開始變得平淡了。全國(guó)改革面臨的難題是：第一，如何提高保障水平，舉個(gè)例子，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例是75%，但實(shí)際能達(dá)到60%就很不錯(cuò)了。第二，醫(yī)保如何精細(xì)化管理醫(yī)院，降低醫(yī)療支出浪費(fèi)。

這時(shí)，我們?cè)倩剡^頭去看神木，大家還是會(huì)抓著“免費(fèi)醫(yī)療”的小辮子不放。至于當(dāng)時(shí)的這些輿論：神木免費(fèi)醫(yī)療一定可以復(fù)制推廣、神木模式是孤本、神木模式是烏托邦、神木模式財(cái)政難以為繼……這些辯論完全忽略了經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等具體條件隔空論戰(zhàn)，誰都想把誰一桿子打死，簡(jiǎn)直是一點(diǎn)意義都沒有?。?/p>

安徽：基本藥物制度和收支兩條線都在悄然變化

安徽模式高舉“公益性”大旗，力圖要取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，這也是2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要任務(wù)。安徽模式，是時(shí)任國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛的得意之作。2006年9月，孫志剛?cè)温毎不帐∥Ｎ⒊?wù)副省長(zhǎng)、黨組副書記。2010年12月，孫志剛擔(dān)任國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任。

當(dāng)初，安徽醫(yī)改的邏輯主要是：

第一，推行基本藥物制度，所有基本藥物實(shí)行零差率、按進(jìn)價(jià)銷售，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須100%使用基本藥物目錄中的藥品，當(dāng)時(shí)藥品僅有584種。

第二，基層基本藥物由安徽省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送。集中招標(biāo)采購(gòu)中，安徽?qǐng)?zhí)行雙信封采購(gòu)制度，雖然名義上關(guān)注藥品質(zhì)量，但實(shí)際操作中唯低價(jià)是取。

第三，在嚴(yán)格核定人員編制的前提下，實(shí)施基層收支兩條線制度。收支兩條線，是一種非?？量痰呢?cái)物安排方式，醫(yī)院不管收入多少，全部上繳，財(cái)政部門核定醫(yī)院的收支情況，再通過績(jī)效考核分配給醫(yī)院。

后來，2011年左右安徽模式開始在全國(guó)推廣?？?，實(shí)際產(chǎn)生的問題太多了。舉個(gè)例子，收支兩條線導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配大鍋飯，基層醫(yī)務(wù)人員干活兒沒有動(dòng)力。加上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥物有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺醫(yī)少藥，患者也更愿意去大醫(yī)院拿藥。另外，集中招標(biāo)制度以及唯低價(jià)是取的原則違背了市場(chǎng)規(guī)律，傷害了藥企的積極性，導(dǎo)致不少藥品退出市場(chǎng)。

從2010年到2015年，安徽這些改革措施逐漸調(diào)整。先是基本藥物制度被突破，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅可以使用增補(bǔ)的基本藥物，甚至到了后來可以使用基本藥物目錄外的藥品。接下來是收支兩條線，多地漸漸開始放開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配權(quán)，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配獎(jiǎng)金，吃大鍋飯的情況雖略有好轉(zhuǎn)，但依然不能完全體現(xiàn)多勞多得的原則?，F(xiàn)在，部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式已經(jīng)完全突破收支兩條線的束縛，其收入來源包括財(cái)政投入、政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)，將分配統(tǒng)籌權(quán)還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2015年2月份，安徽在新一輪醫(yī)改中，取消了基層收支兩條線模式。2015年9月，浙江省也同樣取消了基層收支兩條線模式。最后，在集中招標(biāo)采購(gòu)方面，盡管雙信封制度依然存在，但采購(gòu)原則已經(jīng)神似形離，安徽省采購(gòu)主體歸還給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行集中限價(jià)采購(gòu)、掛網(wǎng)采購(gòu)、帶量采購(gòu)（通俗來說就是幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)兒砍價(jià)采購(gòu)）等等。各地也開始遵循2015年發(fā)布的公立醫(yī)院集中招標(biāo)采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見，堅(jiān)持以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)方向，一個(gè)平臺(tái)，上下聯(lián)動(dòng)，公開透明，分類采購(gòu)的原則，落實(shí)招生產(chǎn)企業(yè)，招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤，雙信封制等制度。

這樣看來，安徽模式在推廣過程當(dāng)中，是有取舍的。雖然其推廣的時(shí)候非常強(qiáng)硬，但最后不得不完善調(diào)整。

三明：打嘴仗，已經(jīng)失去了探索的意義

回顧歷史后，我們?cè)倏慈髂Ｊ?。三明模式的走紅和當(dāng)下醫(yī)改的主要目標(biāo)依然是息息相關(guān)的，比如三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、藥品流通領(lǐng)域改革。

央視對(duì)三明模式的采訪更多播放了其改革的結(jié)果，而非全部做法。實(shí)際上，三明醫(yī)改的主要做法包括：三保合一（財(cái)政局代管）、院長(zhǎng)醫(yī)生年薪制、藥品流通領(lǐng)域改革（兩票制、優(yōu)先使用仿制藥、醫(yī)保支付價(jià)格取最低價(jià)格、二次議價(jià)）。在后續(xù)的討論中，支持者認(rèn)為三明醫(yī)改由政府主導(dǎo)，在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下，實(shí)現(xiàn)了“騰籠換鳥”，可以完全快速?gòu)?fù)制推廣，反對(duì)者認(rèn)為三明模式是孤島、不可持續(xù)。這樣非此即彼的爭(zhēng)論其實(shí)真的沒啥意義！

這是為什么呢？從上述兩大醫(yī)改模式的變化我們不難看出，任何一種改革和探索必須考慮如下問題：第一，復(fù)制什么？不復(fù)制什么？適合誰，不適合誰？第二，各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政收入、醫(yī)療需求、用藥需求均不相同，復(fù)制的時(shí)候是否考慮到了這些因素？如果這些問題沒人理會(huì)，醫(yī)改模式恐怕就要變成政績(jī)工程了。

改革是不斷調(diào)整與實(shí)踐的過程，雖然三明的數(shù)據(jù)很漂亮，但一個(gè)模式若“十全十美”，那就無法繼續(xù)研究如何復(fù)制推廣，因?yàn)樗呀?jīng)變成了概念。目前來說，三明有幾個(gè)地方依舊是謎團(tuán)：（1）全國(guó)大規(guī)模使用仿制藥雖然是個(gè)不錯(cuò)的想法，但在中國(guó)這個(gè)大環(huán)境下，仿制藥質(zhì)量是否可靠、是否可以滿足老百姓的需求？我國(guó)多少仿制藥質(zhì)量能達(dá)到原研藥的水平？實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需要多久？（2）醫(yī)生的實(shí)際收入到底如何？是否存在醫(yī)務(wù)人員流失的情況？如果存在這些問題，原因又是什么？（3）三明的藥占比等數(shù)據(jù)非常漂亮，有沒有哪些地方通過其他方法達(dá)到了同樣的效果？數(shù)據(jù)成功是否代表了做法符合規(guī)律？（4）改革有沒有考慮到藥企的利益？對(duì)藥企實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰了嗎？老百姓的用藥需求有沒有受到影響？

每一個(gè)醫(yī)改樣本都是集中火力解決一個(gè)問題，并非解決所有問題。這也意味著，這些模式都有好有壞的地方。所以，改革的任何探索都應(yīng)該理性看待，一旦兩極分化也就失去了討論的意義。但愿，醫(yī)改進(jìn)入最艱難的時(shí)候，不要再來一次試錯(cuò)。