根據(jù)國辦13號文（國17條）、以及2017國家醫(yī)改重點任務的時間表要求，6月30日是醫(yī)改試點省兩票制文件出臺的最后期限。截至7月3日，11個醫(yī)改省份中，除寧夏還定格在網(wǎng)傳版方案外，其余10個省毫不含糊，幾乎都在最后期限前出臺方案。另外，諸多非醫(yī)改省份也絕不落后，方案紛紛落地，其中不乏舉措條款接地氣的吸睛者（如甘肅、內(nèi)蒙古等）。

通過對比近期江浙滬方案，筆者認為已發(fā)布兩票制方案總體呈現(xiàn)以下特征：   　　

一  “一致性”   　　

各省推進兩票制的時間、主要原則與國家保持一致   　　

從各省文件發(fā)布時間來看，即使江浙滬等一些用藥大省也在最后一刻以行動貫徹了中央精神，基本保持了6月30號前出方案、年內(nèi)正式實施的統(tǒng)一節(jié)奏。除寧夏外，31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中，還有北京、山東、河南、江西、云南、廣東、新疆、西藏8地未正式下發(fā)兩票制文件，這8個地區(qū)不是醫(yī)改試點地區(qū)，按照國家規(guī)定，年內(nèi)需要出方案，2018年底全面執(zhí)行。   　　

表1 兩票制執(zhí)行情況表

而從各省已出臺方案看，視同生產(chǎn)企業(yè)、可加一票、不執(zhí)行兩票制的情形都基本向國家版兩票制意見靠攏，當然也存在部分個性化界定，如下表所示。   　　

表2 兩票制特殊界定

以江蘇方案為例，江蘇在試行稿中刪除了之前征求意見稿對“生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓方”視作生產(chǎn)企業(yè)的認定。筆者認為主要原因在于：此條存在于江蘇征求意見稿中，本身就突破了《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第九條——藥品生產(chǎn)企業(yè)只能銷售本企業(yè)生產(chǎn)的藥品，不得銷售本企業(yè)受委托生產(chǎn)的或者他人生產(chǎn)的藥品的規(guī)定，此項也正是該方案的“大膽”或是“寬松”之所在，試行稿中予以刪除，也是江蘇政策制定方從突破到保守、再向國家版兩票制意見靠攏的標志；加之江蘇乃當之無愧的制藥大省，工業(yè)制造端個性化訴求紛繁復雜，如持證人制度、授權(quán)、委托生產(chǎn)、經(jīng)銷權(quán)轉(zhuǎn)讓等，而這些訴求反映在票據(jù)認定層面，驗票難度急劇提升，此次刪除可能也是有此番考量。   　　

二  “個性化”   　　

部分省份方案兼顧省內(nèi)企業(yè)的個性化訴求   　　

以浙江為例，試行稿中在生產(chǎn)企業(yè)認定上，部分關(guān)鍵用語迎來微妙調(diào)整：如藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設立的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）在銷售本企業(yè)（集團）藥品時、流通集團型企業(yè)在銷售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時都可視作生產(chǎn)企業(yè)。眾所周知，浙江幾大商業(yè)龍頭幾乎都有自己的制藥工業(yè)，該規(guī)定也是針對省內(nèi)工商一體化企業(yè)免去了生產(chǎn)到流通的關(guān)鍵一票，一方面有利于提升工商企業(yè)集中度，另一方面政策也是不遺余力鼓勵本省制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。   　　

再看6月30日新鮮出爐的上海方案，從推進節(jié)奏看，為實現(xiàn)新舊制度的平穩(wěn)過渡，上海市大型流通企業(yè)要率先將配送到公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品達到“兩票制”規(guī)定要求，其他流通企業(yè)在年底前逐步調(diào)整到位。目前，上海藥品批發(fā)企業(yè)126家左右，除上藥、國控處于絕對占有率優(yōu)勢外，還有大量中小型商業(yè)公司。此前在政策征求意見、企業(yè)座談會等不同場合，中小型商業(yè)都表達出兩票制下的生存憂慮。從此次上海政策明確偏遠基層可加一票或?qū)⒔o予中小商業(yè)企業(yè)以空間，而渠道年底前調(diào)整到位也給了這些企業(yè)半年的調(diào)整時間，在做基層、被整合、轉(zhuǎn)型做第三方服務等方向上最終確定。   　　

三  “保供應”   　　

保障藥品供應仍是兩票制下的重中之重   　　

從近期政策來看，再以江蘇為例，相較5月24日的征求意稿，6月29日的試行方案添加了一項“藥品流通企業(yè)之間在省內(nèi)零差率調(diào)撥藥品一次可不視為一票（限“兩票制”執(zhí)行之日起半年時間內(nèi)）。針對此條規(guī)定，業(yè)界從給予藥品代理商布局以時間等角度給出諸多解讀，筆者認為：   　

首先，江蘇省內(nèi)國控、華潤、上藥、南藥各類巨頭+龍頭割據(jù)，當下流通現(xiàn)狀是尚無一家商業(yè)能完全達到江蘇省內(nèi)覆蓋。而江蘇的兩票制實施與招標統(tǒng)一節(jié)奏，因此，可能存在一些原來是大流通的二級甚至三級商的縣級商業(yè)因在新標中非兩票而無法入圍，從而導致藥品在基層的斷供。其次，諸多渠道協(xié)議一般都是以年度為單位簽署，此處半年的認定可能也有給予各類協(xié)議以緩沖時間，不至于造成兩票制在政策層面對藥品的保障供應和可及性造成障礙。   　　

四  “驗票”   　　

平臺化驗票最具效率與可操作性   　　

兩票制落地與否最重要的標志仍來自于驗票環(huán)節(jié)。從各省方案看，幾乎所有的省份都是與國家版意見保持一致，由醫(yī)療機構(gòu)為主體執(zhí)行驗票。   　　

而眾所周知，2017年公立醫(yī)療機構(gòu)將全面取消加成，加之藥占比、控藥等壓力之下，藥品由利潤中心轉(zhuǎn)化為成本中心已成為大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)面臨的現(xiàn)狀。另外，藥品從生產(chǎn)端到流通端再到醫(yī)療機構(gòu)整個鏈條中，體現(xiàn)在發(fā)票上則是發(fā)票數(shù)量無法對等，關(guān)鍵信息只能模糊對應。綜合以上背景，醫(yī)療機構(gòu)的驗票動力與驗票能力都將無法滿足預期，而諸多醫(yī)療機構(gòu)將驗票壓力轉(zhuǎn)嫁至上游商業(yè)，將造成商業(yè)運行重負荷。   　　

在筆者看來，上海與浙江均執(zhí)行平臺化驗票，相比于一些省份的人工驗票，大大提升了可操作性和驗票效率。另外，上海方案在驗票規(guī)定中，每個藥品品種的進貨發(fā)票復印件至少提供一次，其思路類似于GSP規(guī)定中流通企業(yè)對首次經(jīng)營品種的首營，科學嚴謹。   　　

結(jié)語   　　

綜上所述，2017下半年將成為兩票制全面執(zhí)行的關(guān)鍵階段。作為影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上每個利益主體的政策，去年國辦26號文言明要執(zhí)行兩票制以來，行業(yè)充斥著質(zhì)疑、爭議、焦慮等各類聲音。在兩票制全面落地的當下，筆者認為，兩票制政策有其明確的出臺背景和政策目標，即整頓整治整合醫(yī)藥流通秩序，因此不能將兩票制孤立看待，而是要與營改增、反商業(yè)賄賂、金稅三期等等監(jiān)管舉措聯(lián)系在一起，各利益主體只有在理解政策的基礎(chǔ)上，自覺整肅規(guī)范，才能保證不碰紅線，從而在產(chǎn)業(yè)集中度提升過程中迎來生機。   　　

（作者牟瓊系上藥戰(zhàn)略發(fā)展研究院研究員）