糖代謝異常與冠心病之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系。高血糖是心血管系統(tǒng)最重要的危險因素之一，對患者預(yù)后具有顯著的不利影響。因此，在冠心病患者中加強對糖代謝異常的篩查與干預(yù)，對于最大程度的改善患者預(yù)后具有重要意義。

 血糖篩查：冠心病患者應(yīng)及早進(jìn)行

 近年來，大量流行病學(xué)與臨床研究表明，心血管疾病患者中糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于普通人群，因此這一群體應(yīng)被視為糖尿病防控與血糖管理的重點對象。NAVIGATOR研究在43509例心血管高危人群中進(jìn)行口服糖耐量試驗，結(jié)果表明合并高血糖的人群占總?cè)藬?shù)的62.5％。中國心臟調(diào)查也得到相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)在冠心病患者及其高危人群中至少2/3存在糖代謝異常。上述研究有力證實，心血管病患者是糖代謝異常的高危人群。

另一方面。高血糖對于冠心病患者的預(yù)后具有顯著的不利影響。GAM1研究顯示，與糖耐量正常的急性心肌梗死患者相比，糖耐量異常者復(fù)合終點事件(心力衰竭、再次心肌梗死、卒中、死亡等)發(fā)生率顯著增高?！　?/p>

對策：

教授認(rèn)為，由于在心血管病患者中高血糖的流行趨勢非常嚴(yán)重，而糖代謝異常又會對冠心病患者產(chǎn)生顯著不利的影響，因此在臨床工作中，應(yīng)將血糖檢測作為冠心病患者的常規(guī)檢查項目之一。對于高?；颊?如急性冠狀動脈綜合征與心力衰竭等)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行口服糖耐量試驗，以便及早檢出可能存在的糖代謝異常并做出適當(dāng)干預(yù)?？紤]到臨床實際工作中的可操作性，對于在心內(nèi)科住院的患者可采用簡化的口服糖耐量試驗進(jìn)行篩查，對于門診患者可應(yīng)用快速血糖檢測儀進(jìn)行篩查。確診糖尿病的患者應(yīng)進(jìn)一步檢測糖化血紅蛋白(HbA1C)，為確定治療方案以及療效監(jiān)測提供依據(jù)。

降糖策略：早期干預(yù)，平穩(wěn)降糖　　

雖然糖尿病被認(rèn)為是最重要的心血管危險因素之一，但新近揭曉的一系列強化降糖治療試驗(ACCORD、ADVANCE以及VADT研究)卻發(fā)現(xiàn)，將HbAlC降低至正常或接近正常的水平(6.0％～7.0％)并不能顯著降低患者心血管終點事件發(fā)生率。對于高危冠心病患者(如高齡、并存多種疾病或心血管危險因素、糖尿病病程較長等)，過于嚴(yán)格的控制血糖水平甚至可能增加患者死亡率。這一發(fā)現(xiàn)對我們現(xiàn)行的血糖管理理念形成巨大挑戰(zhàn)，并促使我們重新思考降糖治療與心血管獲益之間的關(guān)系。隨后，UKPDS研究10年延長期隨訪結(jié)果公布，結(jié)果顯示對于病程較短的糖尿病患者，將HbAlC控制在7％左右或更低，可能有助于降低患者遠(yuǎn)期心血管終點事件發(fā)生率?！　?/p>

對策：

教授認(rèn)為，綜合分析現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于并存糖代謝異常的冠心病患者，應(yīng)遵循早期干預(yù)、平穩(wěn)降糖的原則，并針對心血管危險水平不同的患者確定不同的降糖治療目標(biāo)值。

 而有研究顯示，高血糖對于心血管系統(tǒng)的危害從糖耐量減低階段即已啟動，因此加強篩查并早期干預(yù)冠心病患者的糖代謝異常是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。教授認(rèn)為，對于存在空腹血糖受損和(或)糖耐量減低的冠心病患者，應(yīng)采取以改善生活方式(合理飲食、增加運動、控制體重等)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，并視患者具體情況酌情應(yīng)用雙胍類藥物等進(jìn)行降糖治療。早期干預(yù)高血糖可能有助于降低糖代謝異常對心血管系統(tǒng)的危害程度。

糖尿病患者的降糖治療目標(biāo)值是目前爭論的熱點問題之一。對于一般糖尿病患者，多數(shù)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)一般推薦將HbA1C控制在6.5％～7.0％以下。然而如前所述，低血糖事件對心血管病高?；颊哳A(yù)后可產(chǎn)生顯著的不利影響，因此對于此類患者應(yīng)采取較寬松的降糖治療策略，并根據(jù)其整體危險水平確定個體化的血糖目標(biāo)值。教授認(rèn)為，對于高齡、糖尿病病史較長、心血管整體危險水平較高、具有嚴(yán)重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短以及并存多種疾病的患者，將HbAlC控制于7.0％～8.0％可能更為適宜，追求過低的血糖水平可能會顯著增加低血糖事件的發(fā)生率而對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

 改善預(yù)后：多重危險因素綜合干預(yù)