升級版限抗令出臺后，抗生素應用進入全民總動員緊縮通道。本次出臺的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》更類似臨床各類病癥抗菌藥物應用指南，《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》與2012版《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及其后出臺的《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》基本一致?；蛟S是新媒體效應的緣故，導致引發(fā)更多關(guān)注。

限抗令實施三年，帶來的四大行業(yè)明顯趨勢是：

抗生素類產(chǎn)品競爭加劇，產(chǎn)品集中度提高，大量產(chǎn)品被淘汰，但活下來的吃到了過去難以想象的大蛋糕；   其他類產(chǎn)品增長喜人，抗生素限產(chǎn)品、限用量，騰出大量空間給其他產(chǎn)品； 中藥抗生素等替代產(chǎn)品蓬勃發(fā)展； 由于限抗毫無征兆，相關(guān)企業(yè)損失慘重。

與此同時，仍需深思的是：

臨床制劑受阻，大量原料產(chǎn)品流向養(yǎng)殖產(chǎn)業(yè)，流向江河湖海。最終威脅到食品安全和生態(tài)環(huán)境，仍會從其他角度造成耐藥。 部分醫(yī)療機構(gòu)在限抗方面積極主動，卓有成效，仍有不少醫(yī)療機構(gòu)只是被動參與，被動調(diào)控，而大眾科學用藥和健康常識的普及宣傳并未跟上，各類疾病應如何有效預防和科學治療、不用抗生素有哪些替代性療法急待掃盲。即使作為行業(yè)人士，諸如喹諾酮類不適用于18歲以下人群等安全用藥常識和細節(jié)也是此次瀏覽指導原則時才印入腦海。 限抗是從避免產(chǎn)品濫用導致耐藥，后續(xù)將無藥可醫(yī)的角度設定的，但由于進院產(chǎn)品數(shù)量大大受到限制，導致高度集中使用，反而加快了產(chǎn)品耐藥的發(fā)生。 綜合醫(yī)院門診抗菌藥物使用率限制在20%，零售藥店嚴格執(zhí)行抗菌藥物憑處方購藥，導致簡單的事情復雜化，一些輕微病癥只能改用更貴、療效并不確知的其他用藥或收住入院，而醫(yī)生處方權(quán)受到限制，更傾向于開出高價藥，繼續(xù)加重民眾看病負擔。同樣，由于各個時間的病源情況不同，如果都是感染病人，突破了用藥上限又怎么辦？是應尊重醫(yī)療機構(gòu)治療所需，還是拘泥于理論設計？

5. 送檢率的設定是為避免限制級使用和特殊使用的抗菌藥物濫用，但從另一個角度則衍變成全民檢驗的推手，不管用不用抗菌藥，各項全套檢驗人手一份。同樣繼續(xù)加重看病負擔和時間消耗。從企業(yè)角度同樣大大增加營銷費用和負擔。

6. 限抗三年的成果應科學、客觀、公正地向公眾和學術(shù)界、企業(yè)界曬一曬，包括限抗之后各醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物現(xiàn)存產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和用量分布、限抗前后治療時間和費用變化、耐藥現(xiàn)象和繼發(fā)感染變化比例等，以便更好地結(jié)合分布基礎有效調(diào)整?？纯词钦w降低了抗菌藥物用量，還是高度集中于某些產(chǎn)品，高價替代了低價，用藥總量和金額變化大不大？是否真正有利于降低民眾負擔，促進疾病治療和康復？還有哪些地方需要改進和完善？

對于新版應用指導原則，有以下幾點改進意見：

應用指導原則方便了臨床醫(yī)生，尤其是相對缺乏專業(yè)培訓和指導的基層醫(yī)生以及平時缺少時間接受抗菌藥物使用培訓的?？漆t(yī)生。但專業(yè)化指導文件應從學術(shù)指導角度出發(fā)，對各類產(chǎn)品應客觀公正，不宜有親有疏，否則就將用藥指南變成了企業(yè)用藥推薦。 應列出各分類項下詳細產(chǎn)品目錄，對產(chǎn)品的毒副作用、用法用量、不良反應、禁忌癥等應客觀而詳盡列出，并鏈接產(chǎn)品說明書，便于基層醫(yī)師學習和掌握，提示醫(yī)生用藥前詳細閱讀產(chǎn)品說明書。

比如，國家規(guī)定三級醫(yī)院允許保留抗菌藥物數(shù)量為50個，二級醫(yī)院35個，其中頭孢類產(chǎn)品18個（其中碳青霉烯類注射劑3個），喹諾酮類產(chǎn)品8個，深度抗真菌產(chǎn)品5個。喹諾酮類產(chǎn)品介紹直接從左氧氟沙星跳到了莫西沙星，忽略了中間其他沙星類產(chǎn)品，碳青霉烯類和深度抗真菌產(chǎn)品同樣受益目錄和指南的雙重護佑，幾乎成了外企和高價藥專場。指導原則中對產(chǎn)品是否提到、如何提到直接影響產(chǎn)品的未來命運。

而關(guān)于安全性方面，同樣存在不夠嚴謹和公正的誤導情況，比如，指導原則強調(diào)大環(huán)內(nèi)酯類具有肝臟毒性，頭孢類產(chǎn)品安全、低毒、高效，忽略了即使是應用多年的成熟頭孢類產(chǎn)品仍不可避免會出現(xiàn)一定比例的過敏反應，凝血功能障礙，腎毒性、肝毒性、胃腸道反應、血液系統(tǒng)毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、注射部位副作用、對胎兒影響。其他類抗菌藥物同樣具有或多或少的各類不良反應。比如莫西沙星最常見的不良反應包括胃腸道反應和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應，小部分患者會產(chǎn)生輕微肝功紊亂、失眠、眩暈和頭痛。以科學的態(tài)度客觀傳授產(chǎn)品的全部信息，更有利于醫(yī)療機構(gòu)對產(chǎn)品產(chǎn)生完整的認知，避免濫用和及時妥善應對各種不良反應。

限抗能否最終實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)品夠用、使用合理、減少對醫(yī)藥企業(yè)和行業(yè)的影響和沖擊、確保民眾醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療支出的三統(tǒng)一目標有待于以今后實際運行結(jié)果用數(shù)字和事實說話。僅作探討，為政府更好實施醫(yī)改方案提供參考。歡迎各位臨床專家指正。